L`Anisakis simplex è un nematode il cui ciclo biologico si - Area-c54

L’ALLERGIA AD ANISAKIS SIMPLEX (PARASSITA DEL PESCE) –
UN RARO CASO DI ORIGINE PROFESSIONALE.
Balletta A.*, Campanini N.**, Clemente M.*
*Dirigente Medico Inail, **Specialista cardiologo Direzione Centrale Inail
INTRODUZIONE
Le malattie professionali su base immunoallergica sono tabellate alle voci 40, 41 e 42 del
D.L. 336/94 e comprendono l'asma bronchiale primario estrinseco, le alveoliti allergiche
estrinseche con le fibrosi da esse derivanti e le malattie cutanee irritative o da contatto.
Risultano non tabellate le manifestazioni “rinite”, “congiuntivite”, “orticaria “, “angioedema”,
anche perché per tali forme è meno probabile la cronicizzazione, va valutato perciò ogni
singolo caso a seconda dell'agente identificato come responsabile e dello stato
invalidante che ne deriva.
Gli agenti che più frequentemente sono stati identificati come responsabili di allergopatie
nell’ambito della medicina del lavoro sono: sali di platino, polimeri correlati alla
lavorazione delle resine sintetiche, colofonia, enzimi, derivati di animali, polveri e farine
vegetali, farmaci, polveri di legno, persolfati, miceti. Esistono poi sempre nuovi agenti non
tabellati a bassa incidenza in ambito lavorativo e prevalenti in ambito extralavorativo, che
in circostanze particolari possono incrementare l’elenco degli allergeni professionali.
Nel quinquennio 1994-1998 sono state costituite 1884 rendite per malattie professionali
immunoallergiche: dermatiti 76%, asma bronchiale 22%, alveoliti allergiche estrinseche
2% (fig.1). Gli agenti per l'asma nell'industria sono gli isocianati (39%), polvere di cereali
(25%), polvere di legno (19%).
Tra i non frequenti allergeni si inserisce l'Anisakis simplex.
Fig 1 : Malattie immunoallergiche tabellate: rendite riconosciute negli anni 94-98 (settore
industria)
1266
1400
1200
1000
800
600
374
36
400
200
0
DERM ATITI
ASM A
AAE
E' capitato alla nostra osservazione perché denunciato all'Inail un raro caso di allergia
professionale IgE mediata da esposizione ad Anisakis Simplex, nematode che infesta il
pesce, in operaia addetta a lavorazione ittica; abbiamo ritenuto utile segnalarlo per la
doppia valenza che esso riveste, e nell'ambito della Medicina del Lavoro e Medicina
Legale e in quello dell'igiene alimentare.
L’ANISAKIS SIMPLEX E LA PATOLOGIA NELL’UOMO
L’Anisakis simplex è un nematode il cui ciclo biologico si svolge in ambiente marino,
attraverso vari stadi di sviluppo (fig. 2-3) (1-3). Nell’uovo, in acqua, si sviluppa una larva in
1° stadio, che successivamente, al 2° stadio, esce dall’uovo e viene ingerita da un
crostaceo planctonico, mutando in larva al 3° stadio. Quando l’ospite definitivo, un
cetaceo o un pinnipede, ingerisce a sua volta il crostaceo o dei pesci che abbiano ingerito
il crostaceo infestato, la larva subisce l’ultima mutazione e raggiunge lo stadio adulto.
Questo parassita adulto vive nello stomaco dell’ospite e produce uova, che immesse di
nuovo nell’acqua con le feci danno inizio ad un nuovo ciclo (3).
Le forme larvali in 3° stadio si localizzano nel fegato, nel mesentere e nelle gonadi, ma
anche nel tessuto muscolare, dove migrano di solito dopo la morte del pesce per motivi
non ben specificati e sono responsabili della patologia nell'uomo. Maggiore è la
percentuale di grassi del muscolo, maggiore è il numero di larve che vi migrano, sicchè i
pesci più a rischio sono aringhe, merluzzi, sgombri e sardine. Sono state rilevate larve di
Anisakis simplex anche nei salmonidi alimentati con pesci marini non controllati e risanati.
I pesci di età maggiore sono più infestati, le larve possono sopravvivere nell’ospite per
circa 3 anni (3).
L’infestazione ha una alta incidenza con notevole resistenza ad agenti chimici e
fisici, tanto che la CEE ha emesso direttive (CEE 91/493) che disciplinano questo
aspetto della produzione e commercializzazione dei prodotti della pesca.
L’infestazione umana si verifica per lo più per ingestione di pesci o molluschi crudi o poco
cotti, ma anche marinati, affumicati o salati, e quindi soprattutto nei Paesi in cui si hanno
tali abitudini alimentari: Giappone, Spagna, Olanda, Paesi sulle coste del Mare del Nord e
dell’Atlantico(4). Le larve sono anche piuttosto resistenti ai vari trattamenti (3), per cui
sono stati segnalati casi insorti dopo ingestione di pesce cotto (5), e anche il
congelamento(6), nonostante sia consigliato dalle norme CEE e sia efficace in molti casi,
non sempre riesce ad uccidere tutte le larve presenti (6-11). Anche con l’uccisione delle
larve, gli antigeni di Anisakis Simplex sono straordinariamente resistenti al congelamento
e alla cottura (6), e l’esposizione ad essi è in grado di condurre a reazioni di ipersensibilità
che vanno dall’orticaria allo shock anafilattico. Le proteine antigeniche (peptidi di p.m. tra
30 e 50 kd) in causa non sono ancora state ben isolate e caratterizzate (12).
I parassiti, comunque introdotti nell’organismo, inducono un aumento delle IgE, con
reazioni IgE mediate come orticaria, angioedema, anafilassi, asma (2,5,13-25). Nel
paziente è rilevabile sia un aumento delle IgE totali che un aumento delle IgE specifiche
verso l’Anisakis, con prick test e RAST positivi. Il reperto di una positività delle IgE
specifiche anche in una certa percentuale di soggetti asintomatici e in soggetti con
orticaria, angioedema o anafilassi, non scatenate da alimenti parassitati, ha portato a
ipotizzare che potrebbe esservi una iniziale sensibilizzazione ad Anisakis simplex,
asintomatica, con comparsa di sintomatologia solo dopo nuova esposizione agli allergeni
(12). E’ stata segnalata anche una reattività crociata tra Anisakis e allergeni di un
artropode detto Blatella Germanica (12,26).
L’ingestione di pesce, per quanto sia la via attraverso la quale più frequentemente l’uomo
viene a contatto con la larva e i suoi antigeni e si ammala, non è l’unica modalità
possibile: sono segnalati infatti in letteratura casi in cui è dimostrata una sensibilizzazione
all’Anisakis Simplex, con i quadri clinici di cui parleremo più avanti, in seguito ad
inalazione di particelle di pesce (27-28) o a manipolazione (29) di pesce o farine di pesce
infestate. Sono questi chiaramente i casi che più ci interessano, potendosi questa
eventualità presentare in lavoratori addetti alla pesca, alla lavorazione e alla rivendita di
pesce fresco o congelato (29) che manipolano pesce spesso infestato e sono esposti
perciò ad un rischio di sensibilizzazione forse sottostimato e misconosciuto.
Pochissimi sono infatti ancora gli studi sull’anisakiosi come malattia professionale.
Rodriguez et al. (28) hanno segnalato i casi di due addetti alla lavorazione ittica con asma
professionale accertata anche con tests di provocazione bronchiale. Armentia et al. (27)
hanno segnalato due casi di asma in addetti alla manipolazione di pesce e farina di
pesce. Purello et al. (29) hanno studiato un gruppo di pescatori e pescivendoli, rilevando
aumentati livelli di IgE totali e specifiche.
Nei rari casi di asma segnalati la diagnosi si è basata sui tests cutanei, sui dosaggi delle
IgE totali e specifiche, e nei casi citati da Armentia et al. su tests di provocazione
bronchiale con Anisakis simplex (27); tale ultima metodica ha un margine di rischio e non
è perciò proponibile in ambito medico legale.
Parte dei pazienti presentavano una sintomatologia addominale (1,3,14,16, 30-32) dovuta
alla presenza di larve in 3° stadio nello stomaco, (con dolori acuti in regione epigastrica,
vomito, diarrea), o nell’intestino, con quadri simil-occlusivi (34)o simil-appendicolari,
dolore, nausea, vomito, diarrea, febbre, sangue occulto nelle feci.
A livello dello stomaco i parassiti possono essere visualizzati e rimossi tramite endoscopia
digestiva (33), con rapida risoluzione del quadro clinico, l’infestazione può viceversa
persistere in forma cronica. All’esame istologico si rileva un’infiltrazione eosinofila della
mucosa gastroenterica, con ascessi microscopici e cellule giganti; il quadro radiologico è
aspecifico (4).
CASO CLINICO
Si è presentata alla nostra osservazione un’operaia di 49 anni, coniugata con prole.
Anamnesi lavorativa: da 30 anni lavora presso una fabbrica di pesce congelato di varie
specie proveniente dall’Argentina, Somalia, Giappone, Norvegia.
Le mansioni consistono nel tranciare, pulire, squamare, segare il pesce utilizzando una
sega circolare elettrica, ed infine confezionare il prodotto. Durante l'impiego della sega
elettrica, piccoli detriti di pesce schizzano facilmente intorno alla postazione di lavoro.
Anamnesi familiare: negativa per patologia allergica.
Anamnesi fisiologica: abitudini di vita regolari, viene segnalata uno scarsissimo uso di
pesce nella alimentazione ed in particolare non viene riferita assunzione di pesce crudo.
Anamnesi patologica: Due anni fa circa, mentre puliva dei merluzzi, avvertiva parestesie
alle gambe e progressivo edema del viso. Dopo alcuni giorni la sintomatologia si
ripresentava, sempre in occasione di lavoro. Un terzo episodio la portava a ricerche
specifiche,
che mostravano positività delle IgE specifiche per Anisakis simplex.
Persistevano edema del volto, comparivano eruzioni orticarioidi e crisi d’asma.
Ricoveratasi in ambiente specialistico, si rilevavano aumento delle IgE totali, IgE
specifiche debolmente positive per Blatella Germanica, mediamente positive per gamberi,
nettamente positive per Anisakis simplex. Veniva dimessa con diagnosi di Orticaria
cronica e allergia ad Anisakis. Nonostante la terapia antiistaminica, si sono presentate più
volte nel tempo crisi asmatiche, eruzioni orticarioidi, dolori addominali con pirosi. Da
alcuni mesi è stata adibita ad altra mansione, con regressione della sintomatologia.
Esame obiettivo: al momento della visita, avvenuta dopo l’allontanamento dal contatto
diretto con il pesce, non mostrava alterazioni di rilievo, se non una modesta iperfonesi dei
campi polmonari ed un modesto prolungamento della fase espiratoria. Accertamenti
strumentali: le prove di funzionalità respiratoria hanno mostrato normali valori di FEV1 e
FVC, un incremento delle resistenze periferiche totali ed una consistente diminuzione del
PEF, alterazioni modeste in periodo intercritico. Non sono stati effettuati test di
broncostimolazione specifica o aspecifica per evitare i possibili rischi connessi, non
giustificabili in ambito medico legale. I dosaggi delle IgE totali e delle IgE specifiche in
ELISA, per una batteria di vari allergeni, hanno dato i risultati sopra citati; è stata perciò
esclusa sensibilizzazione a comuni allergeni.
L’assicurata ha rifiutato di sottoporsi a gastroscopia, il mancato approfondimento
diagnostico non consente quindi di attribuire con certezza la sintomatologia gastrica
all’esposizione ad Anisakis.
Conclusioni
L’approfondimento anamnestico, l’analisi del caso clinico e l’esame della letteratura
esistente hanno consentito di concludere che vi sia stata un’esposizione ad Anisakis
simplex nell’ambiente di lavoro, date le caratteristiche di svolgimento del lavoro stesso
(lungo periodo durante il quale è stata svolta la stessa mansione, mancato uso di
mascherina, uso di sega circolare con diffusione di minuti frammenti di pesce), con
possibile ingestione o inalazione di piccole particelle di pesce infestato.
Le manifestazioni cliniche di orticaria-angioedema, lievi episodi di asma bronchiale e
verosimilmente la sintomatologia gastrica erano correlabili alla suddetta esposizione con
meccanismo patogenetico riferibile a reazioni immuno-allergiche IgE-mediate.
Fig. 2 Anisakis Simplex
Fig 3 Anisakis Simplex :Schematizzazione del Ciclo biologico
BIBLIOGRAFIA
1.
Esteve C, Resano A, Diaz-Tejeiro P, Fernandez-Benitez M.
Eosinophilic gastritis due to Anisakis: a case report.
Allergol Immunopathol (Madr). 2000 Jan-Feb;28(1):21-3. English; Spanish.
PMID: 10757855; UI: 20221223
2.
Fraj Lazaro J, Remacha Tomey B, Colas Sanz C, Ortega Fernandez de Retana A,
Lezaun Alfonso A.
Anisakis, anisakiasis and IgE-mediated immunity to Anisakis simplex.
J Investig Allergol Clin Immunol. 1998 Jan-Feb;8(1):61-3.
PMID: 9555622; UI: 98216462
3.
Manfredi M.T., Genchi C.
Anisakis visto dal parassitologo
Not. Allergol., 17:37, 1998
4.
Gomez B, Tabar AI, Tunon T, Larrinaga B, Alvarez MJ, Garcia BE, Olaguibel
JM.
Eosinophilic gastroenteritis and Anisakis.
Allergy. 1998 Dec;53(12):1148-54.
PMID: 9930590; UI: 99127780
5.
Moreno- Ancillo A., Caballero M.T., Cabanas R., Contreras J., Martin Barroso
Allergic reactions to anisakis simples parasitizing seafood.
Ann. Allergy Asthma Immunol. 1997 sep.79 (3): 246-50
6.
Audicana L, Audicana MT, Fernandez de Corres L, Kennedy MW.
Cooking and freezing may not protect against allergenic reactions to ingested
Anisakis simplex antigens in humans.
Vet Rec. 1997 Mar 1;140(9):235. No abstract available.
PMID: 9076923; UI: 97231604
7.
Petithory JC, Rousseau M, Siodlak F.
[Seroepidemiologic data on anisakiasis. Prophylactic consequences for fish
products].
Ann Gastroenterol Hepatol (Paris). 1991 Nov;27(6):285-7. French.
PMID: 1772241; UI: 92125781
8.
Petithory JC, Rousseau M, Siodlak F.
[Seroepidemiological data on anisakiasis: prophylactic consequences in fish
products].
Bull Acad Natl Med. 1991 Feb;175(2):273-7; discussion 277-9. French.
PMID: 1863866; UI: 91322671
9.
Hauck A.K.
Occurrence and survival of the larval nematode Anisakis sp. in the flesh of fresh, frozen,
brined and smoked pacific herring, Clupea harengus pallasi.
J.Parasitol. 1977, jun., 63 (3): 515-9
10.
Deardorff T.L., Throm R.
Commercial blast-freezing of third stage Anisakis simplex larvae encapsulated in salmon
and rockfish
J.Parasitol., 1988 aug. 74 (4): 600-3.
11.
Adams A.M., Miller K.S., Wekell M.M., Dong F.M.
Survival of Anisakis simplex in microwave-processed arrowtooth flounder.
J.Food Prot. 1999, apr. 62 (4): 403-9.
12.
Bernardini R., Novembre E., Vierucci A.
Anisakis visto dall’allergologo
Not. Allergol., 17:42, 1998
13.
Perteguer MJ, Chivato T, Montoro A, Cuellar C, Mateos JM, Laguna R.
Specific and total IgE in patients with recurrent, acute urticaria caused by
Anisakis simplex.
Ann Trop Med Parasitol. 2000 Apr;94(3):259-68.
PMID: 10884871; UI: 20343285
14.
Daschner A, Alonso-Gomez A, Lopez Serrano C.
What does Anisakis simplex parasitism in gastro-allergic anisakiasis teach us
about interpreting specific and total IgE values?
Allergol Immunopathol (Madr). 2000 Mar-Apr;28(2):67-70.
PMID: 10804096; UI: 20263392
15.
Arrieta I, del Barrio M, Vidarte L, del Pozo V, Pastor C, Gonzalez-Cabrero J,
Cardaba B, Rojo M, Minguez A, Cortegano I, Gallardo S, Aceituno E, Palomino P,
Vivanco F, Lahoz C.
Molecular cloning and characterization of an IgE-reactive protein from Anisakis
simplex: Ani s 1.
Mol Biochem Parasitol. 2000 Apr 15;107(2):263-8.
PMID: 10779602; UI: 20243667
16.
Daschner A, Alonso-Gomez A, Cabanas R, Suarez-de-Parga JM, Lopez-Serrano MC.
Gastroallergic anisakiasis: borderline between food allergy and parasitic
disease-clinical and allergologic evaluation of 20 patients with confirmed acute
parasitism by Anisakis simplex.
J Allergy Clin Immunol. 2000 Jan;105(1 Pt 1):176-81.
PMID: 10629469; UI: 20096660
17.
Kimura S, Takagi Y, Gomi K.
IgE response to Anisakis compared to seafood.
Allergy. 1999 Nov;54(11):1225-6. No abstract available.
PMID: 10604562; UI: 20068062
18.
Daschner A, Alonso-Gomez A, Caballero T, Suarez-De-Parga JM, Lopez-Serrano
MC.
Usefulness of early serial measurement of specific and total immunoglobulin E in
the diagnosis of gastro-allergic anisakiasis.
Clin Exp Allergy. 1999 Sep;29(9):1260-4.
PMID: 10469036; UI: 99398225
19.
Pichler WJ.
Anisakiasis: immunity, allergy or both? Lessons on the natural role of
immunoglobulin E from a nematode infestation.
Clin Exp Allergy. 1999 Sep;29(9):1161-3. No abstract available.
PMID: 10469023; UI: 99398212
20.
Montoro A, Perteguer MJ, Chivato T, Laguna R, Cuellar C.
Recidivous acute urticaria caused by Anisakis simplex.
Allergy. 1997 Oct;52(10):985-91.
PMID: 9360749; UI: 98025224
21.
Moreno-Ancillo A, Caballero MT, Cabanas R, Contreras J, Martin-Barroso JA,
Barranco P, Lopez-Serrano MC.
Allergic reactions to anisakis simplex parasitizing seafood.
Ann Allergy Asthma Immunol. 1997 Sep;79(3):246-50.
PMID: 9305232; UI: 97450244
22.
Alonso A, Daschner A, Moreno-Ancillo A.
Anaphylaxis with Anisakis simplex in the gastric mucosa.
N Engl J Med. 1997 Jul 31;337(5):350-1. No abstract available.
PMID: 9235506; UI: 97365059
23.
Del Pozo MD, Audicana M, Diez JM, Munoz D, Ansotegui IJ, Fernandez E, Garcia
M, Etxenagusia M, Moneo I, Fernandez de Corres L.
Anisakis simplex, a relevant etiologic factor in acute urticaria.
Allergy. 1997 May;52(5):576-9.
PMID: 9201371; UI: 97345004
24.
Garcia M, Moneo I, Audicana MT, del Pozo MD, Munoz D, Fernandez E, Diez J,
Etxenagusia MA, Ansotegui IJ, Fernandez de Corres L.
The use of IgE immunoblotting as a diagnostic tool in Anisakis simplex allergy.
J Allergy Clin Immunol. 1997 Apr;99(4):497-501.
PMID: 9111494; UI: 97265588
25.
Kasuya S, Koga K.
[Significance of detection of specific IgE in Anisakis-related diseases].
Arerugi. 1992 Feb;41(2 Pt 1):106-10. Japanese.
PMID: 1567281; UI: 92231689
26.
Pascual CY, Crespo JF, San Martin S, Ornia N, Ortega N, Caballero T,
Munoz-Pereira M, Martin-Esteban M.
Cross-reactivity between IgE-binding proteins from Anisakis, German cockroach,
and chironomids.
Allergy. 1997 May;52(5):514-20.
PMID: 9201362; UI: 97344995
27.
Armentia A, Lombardero M, Callejo A, Martin Santos JM, Gil FJ, Vega J,
Arranz ML, Martinez C.
Occupational asthma by Anisakis simplex.
J Allergy Clin Immunol. 1998 Nov;102(5):831-4.
PMID: 9819301; UI: 99036719
28.
Rodriguez J., Reano M., Vives R., Canto G., Daroca P.,Crespo J.F., Vila C.
Occupational asthma caused by fish inhalation
Allergy aug.52 (8), 866-9, 1997
29.
Purello-D'Ambrosio F, Pastorello E, Gangemi S, Lombardo G, Ricciardi L,
Fogliani O, Merendino RA.
Incidence of sensitivity to Anisakis simplex in a risk population of
fishermen/fishmongers.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Apr;84(4):439-44.
PMID: 10795653; UI: 20254670
30.
Lopez-Serrano MC, Gomez AA, Daschner A, Moreno-Ancillo A, de Parga JM,
Caballero MT, Barranco P, Cabanas R.
Gastroallergic anisakiasis: findings in 22 patients.
J Gastroenterol Hepatol. 2000 May;15(5):503-6.
PMID: 10847436; UI: 20304049
31.
Garcia-Labairu C, Alonso-Martinez JL, Martinez-Echeverria A, Rubio-Vela T,
Zozaya-Urmeneta JM.
Asymptomatic gastroduodenal anisakiasis as the cause of anaphylaxis.
Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999 Jul;11(7):785-7.
PMID: 10445801; UI: 99372973
32.
Vercammen F., Kumar V., Bollen J., Lievens C., Van der Bergh L.
Gastric involvment with anisakis sp. larva in a Belgian patient after consumption of cod.
Acta gastroenterol. Belg. 1997 oct-dec. 60 (4),:302-3
33.
Romeo Ramirez J.A., Martinez Conde Lopez A.E.
Gastric anisakiasis diagnosed by endoscopy.
Gastroenterol. Hepatol. 1997, jun-jul, 20 (6) : 306-8
34
Dominguez Ortega J, Cimarra M, Sevilla M, Alonso Llamazares A, Moneo I,
Robledo Echarren T, Martinez-Cocera C.
Anisakis simplex: a cause of intestinal pseudo-obstruction.
Rev Esp Enferm Dig. 2000 Mar;92(3):132-9. English; Spanish.
PMID: 10799943; UI: 20261364