tossina botulinica A

TOSSINA BOTULINICA A
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Il nostro giudizio
La tossina botulinica A ha
recentemente avuto l’allargamento
delle indicazioni al trattamento
dell’iperidrosi ascellare primaria
persistente e severa, resistente al
trattamento topico.
Gli studi condotti sembrano
mostrare una riduzione
dell’iperidrosi ma con valori che
tendono a ridursi con il passare del
tempo2, 3. Gli effetti per singolo
ciclo durano mediamente 6-7 mesi.
Il trattamento può essere ripetuto
quando si osserva una diminuzione
dell’effetto ma non sono noti gli
effetti a lungo termine delle
iniezioni ripetute4. Circa un 5% di
soggetti trattati ha manifestato un
aumento di sudorazione non
ascellare dopo il trattamento con
la tossina2. La percentuale di effetti
avversi correlata al trattamento è
stata dell’11%2. Nell’unico studio a
lungo termine sono stati osservati
effetti avversi gravi nel 5,3% dei
trattati, ma tali effetti non sono
stati correlati al trattamento.
Visto dagli altri
Eventualmente utile. La Revue Prescrire
2005; 25: 663.
TOSSINA BOTULINICA A
Miorilassanti ad azione periferica –
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Botox® ALLERGAN
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Classe H
Indicazioni
Iperidrosi primaria persistente e severa
delle ascelle che interferisce con le
normali attività quotidiane ed è resistente
al trattamento topico.
Nuova indicazione di principio attivo
autorizzato con procedura di mutuo
riconoscimento
L’iperidrosi primaria è una sindrome cronica
idiopatica che si manifesta con eccessiva
sudorazione delle palme delle mani, delle
piante dei piedi, delle ascelle e del viso. Tale
condizione, benché non pericolosa, può
essere causa d’imbarazzo sociale.
È stata recentemente approvata in Italia la
nuova indicazione della tossina botulinica
di tipo A nel trattamento della iperidrosi
ascellare primaria persistente e severa,
resistente al trattamento topico.
Iniettata sotto cute, la tossina provoca la
denervazione chimica delle ghiandole
sudoripare e riduce la sudorazione.
Tra i trattamenti ad oggi disponibili, si
segnalano: la ionoforesi, le applicazioni
topiche di alluminio cloruro e la
somministrazione di anticolinergici e betabloccanti. Tuttavia tali trattamenti
presentano comunque problematiche. La
ionoforesi è scomoda in quanto necessita
di diverse sedute settimanali di 20 minuti e
la corrente a basso voltaggio, applicata
sulla pelle, produce una spiacevole
sensazione di puntura sulla pelle. L’uso
dell’alluminio cloruro può provocare
irritazione cutanea e per tale motivo tale
trattamento viene frequentemente
sospeso1. Anche gli anticolinergici risultano
poco tollerati e spesso inefficaci2. In alcuni
casi viene valutato anche il trattamento
chirurgico di asportazione delle ghiandole
sudoripare1.
La scheda tecnica di Botox® prevede la
somministrazione di 50 UI complessivi per
ascella con inoculo intradermico di 0,1-0,2
ml in 10-15 sedi diverse a distanza di 1-2 cm
l’una dall’altra. La somministrazione può
essere ripetuta quando si osserva una
riduzione dell’efficacia del trattamento,
Dialogo sui farmaci • n. 2/2005
anche se si specifica che gli inoculi non
dovrebbero essere ripetuti più spesso di 1
volta ogni 16 settimane.
Efficacia
L’efficacia della tossina botulinica A è stata
studiata in 3 RCT, di cui solo 2 pubblicati.
Un RCT in doppio cieco, condotto su 145
pazienti con iperidrosi ascellare ha valutato
l’efficacia della tossina botulinica A inoculata
in una ascella al dosaggio di 200 U vs
placebo inoculato nell’altra ascella. Dopo 2
settimane dal trattamento, l’ascella trattata
con placebo è stata inoculata con tossina
botulinica A, 100 U. L’end point primario era il
cambiamento nella quantità di sudore
prodotto misurata gravimetricamente. Al
baseline la quantità di sudore prodotto era
192+136 mg per minuto. Due settimane dopo
la prima somministrazione, tale quantità è
scesa a 24+27 mg per minuto nell’ascella
trattata con il farmaco sperimentale, rispetto
a 144+113 mg per minuto nell’ascella che
aveva ricevuto placebo (p<0,001). Dopo
ulteriori 24 settimane la produzione di
sudore è risultata inferiore rispetto al
baseline: 67+66 mg per minuto nell’ascella
trattata con 200 UI e 65+64 mg per minuto in
quella trattata con placebo e
successivamente con 100 UI di tossina A1.
Un RCT, controllato a gruppi paralleli ha
randomizzato 320 pazienti, in rapporto 3:1, a
ricevere 50 UI di tossina botulinica tipo A per
ciascuna ascella (242 pazienti) o placebo (78
pazienti). L’end point primario era l’incidenza
di responder (pazienti che presentavano una
riduzione maggiore o uguale al 50% della
sudorazione ascellare misurata
gravimetricamente alla 4a settimana).
Parametro secondario è stato l’incidenza dei
pazienti che mantenevano tale risposta a 16
settimane. La tossina botulinica ha ridotto la
sudorazione significativamente rispetto a
placebo sia alla 4a settimana (94% vs 36%)
sia alla 16a (82% vs 21%) (p<0,001)2.
Contemporaneamente è stata valutata la
qualità della vita in 320 pazienti (di cui 307
hanno completato lo studio) mediante
somministrazione dell’Hyperhidrosis Impact
Questionnaire (HHIQ). Lo studio ha
dimostrato la soddisfazione dei pazienti nei
riguardi del nuovo trattamento rispetto al
baseline, una riduzione del tempo e delle
attività del paziente per la cura
dell’iperidrosi e un miglioramento
dell’impatto sociale ed emozionale della
patologia nella vita relazionale di ogni
giorno3.
Tale studio è proseguito in aperto e ha
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Dialogo sui farmaci • n. 2/2005
valutato la sicurezza e l’efficacia del
farmaco sul lungo periodo (oltre 16 mesi)4.
Un totale di 207 pazienti tra quelli che
avevano completato lo studio precedente
alla visita di follow up della 16a settimana
(67,4%), sono stati arruolati per ricevere in
aperto fino a 3 ulteriori trattamenti: il
38,6% ha ricevuto 1 trattamento (80), il
44,9% 2 trattamenti (93), il 14,5% (30) 3
trattamenti e 1,9% (4) solo il placebo.
Nessun paziente ha ricevuto i 4 trattamenti
massimi permessi dallo studio. L’84% dei
pazienti arruolati (174) ha completato i 16
mesi di studio. La risposta sembra essersi
mantenuta nel tempo (96,1%, 91,1% e 83,3%
a 4 settimane dal 1°, 2° e 3° trattamento
rispettivamente). Nei soggetti che avevano
ricevuto più di un trattamento, il tempo
medio tra 2 interventi consecutivi è stato
di 30,6 settimane (range 15,4-51,3
settimane). Il 28% dei pazienti che hanno
completato i 16 mesi di studio non hanno
ricevuto ulteriori trattamenti.
Un terzo RCT in doppio cieco vs placebo,
non pubblicato, ha arruolato 322 pazienti
randomizzandoli a placebo vs tossina
botulinica (50 UI oppure 75 UI). La
percentuale di responder (definiti come nel
precedente studio) misurata 4 settimane
dopo l’ultima iniezione, è stata del 41%,
81% e 86% rispettivamente (p<0,001). La
durata media della risposta per i gruppi
trattati con la tossina botulinica è stata di
201 giorni5.
Tollerabilità
Nel primo RCT1 nelle prime 14 settimane di
follow-up non si sono verificati eventi
avversi maggiori. Su 145 trattati sono stati
segnalati tra gli eventi passeggeri mal di
testa in 4 pazienti, dolore muscolare della
spalla in 2, aumento della sudorazione del
viso in 1 paziente e prurito all’ascella in 1
paziente. Il secondo RCT2 ha registrato
principalmente eventi avversi di grado
lieve e moderato. L’11% dei trattati con
tossina botulinica rispetto al 5% nel
gruppo placebo hanno riportato eventi
avversi correlati al trattamento
farmacologico (ns). Il 5% dei pazienti
arruolati ha mostrato un aumento della
sudorazione non ascellare dopo il
trattamento con la tossina2.
L’unico studio sul lungo periodo4 non ha
evidenziato un aumento nel numero di
reazioni avverse con i cicli di trattamento
successivi; la più comune correlata al
trattamento era la sudorazione non
ascellare (4,3%). Un totale di 11 pazienti
(5,3%) hanno riportato eventi seri durante
lo studio, di cui 1 morte per ischemia
miocardica complicata da bronchite, ma
nessuno di essi era stato attribuito al
farmaco in studio.
La tossina botulinica di tipo A è
controindicata nei pazienti con disturbi
neuromuscolari, per aumentato rischio di
effetti sistemici quali disfagia e
compromissione respiratoria. Anche se
raramente, il paziente trattato con la
tossina botulinica A può andare incontro a
crisi anafilattica6. Si segnala che negli studi
non sono state riportate reazioni
anafilattiche.
BIBLIOGRAFIA
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Drugdex Drug Evaluation: botulinum toxin type A. Micromedex Healthcare series, 2005
Botox®. Riassunto delle caratteristiche
del prodotto.