Casi Clinici anemia linfocitosi piastrinopenia

L’EMATOLOGIA AMBULATORIALE COME
MODELLO DI INTEGRAZIONE FRA MEDICINA DEL
TERRITORIO E SPECIALISTI
Medolla, 14/11/2015
CASICLINICI
Do*.L.Pedrazzi
Do*.A.Pietramaggiori
Unitàdimedicinaoncologica–Osp.DiCarpieMirandola
CASICLINICI:ANEMIA
AEAI
•  M.A.donnadi67anni
•  InAPR:diabetemellito:poIIinsulino
dipendente,dislipidemia,ipertensione
arteriosa,colecistectomia.
•  APP:daesamipreceden:sievincela
comparsadianemianormocromica,
normoci:cadapprima,poimacroci:ca
progressivaapar:redafebbraio2014
CASICLINICI:ANEMIA
AEAI
•  Infebbraio2014:Hb11.4g/dl,Ht32,MCV90,
GB7200/mmc(N4500,L2100),Plt248.000/
mmc.SOFnega:vosu3campioni.
•  Inluglio2014:colonscopia(micropolipodel
sigmabenigno,diver:colosidelcolon).
•  Infebbraio2015:Hb9.6g/dl,Ht28,MCV102,
GB10900/mmc(N7500,L2470),Plt319.000/
mmc.SOFnega:vasu3campioni.Ferro89
mcg/dl,ferri:na91ng/ml.
CASICLINICI:ANEMIA
AEAI
•  Indata6/05/2015:Hb9.3g/dl,Ht28,MCV103,
GB9600/mmc(6500,L2270),Plt263.000/mmc.
Re:coloci:418.000/mmc,bilirubinatot2.06mg/
dl(dir0.38),LDH634U/L,aptoglobina<5.83mg/
dl.VitaminaB12eacidofoliconellanorma.ELF
sieronellanorma.
•  Indata15/05/2015:ecografiaAA(nega:va)
•  Indata27/05/2015:EGDS(erniajatale,gastrite
cronicaHP+)
CASICLINICI:ANEMIA
AEAI
•  Indata29/05/2015lapazientevieneinviatain
ambulatorioematologico.
•  Pazienteinbuonecondizionigenerali,astenia,
obie\vita’nega:va
•  Indata3/06/2016:Coombsdire^oposi:vo
AEAI
CASICLINICI:ANEMIA
AEAI
•  Terapiaina^o:Lobidiur5/12.5mg1cpaldi’,
Diamicron30mg½-1-1/2,Meboral1000mg1
cppranzoecena,Lantus22U/sera.
•  BOM,mieloaspirato,striscioSP:nega:vi
•  TCcollo+TAP:nega:vaaparte“formazione
ovalareipodensadica12mmalivellodi
un’ansadeltenue,paramediana,
apperentementeendoluminale
•  Endoscopiaconpillolaendoscopica:nega:va
CASICLINICI:ANEMIA
AEAI
•  Intraprendeterapiaconprednisone1mg/Kga
giugnous
•  Scompensoglucidicoconrela:vo
aggiustamentodellaterapiainsulinica
•  Indata12/11/2015:Hb12g/dl,Ht35,MCV
91,GB9000/mmc(N5900,L2400),Plt
213.000/mmc.Re:coloci:212.000/mmc.
Bilirubina0.9mg/dl(dir0.1),LDH500U/L,
aptoglobina20mg/dl.Coombsnega:vo
Algoritmoperladiagnosidifferenzialedell’anemia
Koury MJ and Rhodes M, ASH Education Book 2012
CASICLINICI:ANEMIA
AEAI
CONCLUSIONI:anemiaemoli:caautoimmune
idiopa:ca(osecondariaainsulinaLantus?
Sos:tuitaconLepidrainagostous).
INTEGRAZIONEtraMEDICINAdelTERRITORIOe
SPECIALISTICAadeguata
CASICLINICI:PIASTRINOPENIA
ITP
•  P.F.ragazzodi26anni
•  InAPR:lussazionespallaposttrauma:ca.
Nessunaterapiaina^o.Culturista.Assume
integratoriproteici/aminoacidiramifica:
•  APP:ingennaio2014riscontroadesamidi
rou:nediPlt83.000/mmc,Hb16g/dl,GB
5380/mmc(N2800,L2700).GOT39U/L,GPT
77U/L.HCVnega:vo,Vaccinatoperepa:teB.
CASICLINICI:PIASTRINOPENIA
ITP
•  ADAPRILE2015Vieneinviatoall’ambulatorio
ematologico
•  Buonecondizionigenerali,asintoma:coinpar:colare
nonevidentediatesiemorragica.Obie\vita’nega:va
•  Inaprile2015ripetel’emocromo:Plt43.000/mmc,Hb
16g/dl,GB4800/mmc(N2100).AgfecaleHPposi:vo,
HCV,HIVnega:vi.Vaccinatoperepa:teB.EBV,CMV
nega:vo,ANAnega:vo,Acan:fosfolipidinega:vi.
DosaggiovitB12eacidofolico:nds.TSH:nds
•  Sieffe^uabiopsiaosteomidollare,mieloaspirato,
striscioSP:nega:vi.
CASICLINICI:PIASTRINOPENIA
ITP
•  Ecografiaaddome:nega:va
•  Effe^uaterapiaeradicantexHPefficace,mai
valoridiPltrestano<100.000/mmc
•  Indata29/09/2015:Plt51.000/mmc,Hb16g/
dl,Ht48,MCV91,GB5800/mmc(N2500)GOT
53U/L,GPT108U/L,gamma,GT73U/L
PIASTRINOPENIA ISOLATA
(dopo avere escluso pseudopiastrinopenia)
! Conta piastrinica <100 x109/L
! Conta piastrinica 100-150 x109/L
─  Soggetti sani con conta piastrinica
fisiologicamente <150 x109/L
─  Variabilità della conta piastrinica per
età, sesso, background genetico
─  Etnie non occidentali
Se il dato è di nuovo riscontro, in
soggetto adulto asintomatico, utile
controllo emocromocitometrico a 6
mesi, salvo modificazioni cliniche,
per decidere il follow-up successivo
Ricordare la PIASTRINOPENIA GESTAZIONALE
Riduzione fisiologica della conta piastrinica in
gravidanza, prevalentemente nel terzo trimestre.
Il cut-off piastrinico suggerito per iniziare
approfondimenti diagnostici è <80 x109/L, salvo la
presenza di altri parametri clinico-laboratoristici
sospetti.
Anamnesi, esame obiettivo
Striscio di sangue periferico
Dosaggio quantitativo Immunoglobuline
Indagini infettivologiche per HIV, HCV,
Helicobacter pylori
"  Test di Coombs
"  Potenzialmente utili ANA test, anticorpi
anti-fosfolipidi, anticorpi anti-tiroide e
profilo fz tiroidea, viremia plasmatica per
CMV e parvovirus B19, test di gravidanza
"  Ecografia addome completo
" 
" 
" 
" 
VISITA EMATOLOGICA
con eventuale esame del
midollo osseo
"  Piastrinopenia immune (ITP),
primaria o secondaria
"  Piastrinopenia da farmaci
"  Piastrinopenia da eparina
"  Piastrinopenie ereditarie
CASICLINICI:PIASTRINOPENIA
ITP
CONCLUSIONI:ITPIDIOPATICACRONICA
(durata>12mesi)associataaHP+.Nessuna
terapia(Plt>30.000/mmc)
INTEGRAZIONEtraMEDICINAdelTERRITORIOe
SPECIALISTICAadeguata
CASICLINICI:PIASTRINOPENIA
epatopa:a
•  A.L.donnadi79anni
•  InAPR:ipertensionearteriosa.
•  APP:CirrosiHCVrelatada30anninon
complicatadavarici,ne’ascite.
Epatosplenomegalia.Tra^ataconIFN
ricombinante,IFNpegilato+Ribavirina.In
primaverausconSimeprevir+Olysio
•  Nel2007:Plt62.000?mmc,Hb14g/dl,Ht42,
MCV100,GB4400/mmc(44%,L42%)
CASICLINICI:PIASTRINOPENIA
epatopa:a
•  Nel2010:Plt40.000/mmc,Hb14,Ht39,MCV
100,GB4400(N44%,L42%)
•  Se^embre2015:Plt56.000/mmc,Hb12g/dl,
Ht37,MCV91,GB6000%mmc(N62%,L29%)
Lapazientevieneinviataall’ambulatorio
ematologicopervisitaurgente
CASICLINICI:PIASTRINOPENIA
epatopa:a
•  O.P.48anni
•  InAPR:nds
•  APP:epatopa:aalcolicaconcirrosi
conclamatacomplicatadascompensiasci:ci,
ricorren:pancrea::.Epatosplenomegalia.
Candidatoaltrapianto(nonbevedaunanno)
•  Novembre2015:Plt71.000/mmc,Hb12g/dl,
Ht35,MCV99,GB5700(N49%,L36%)
CASICLINICI:LINFOCITOSI
MBL
•  L.L.uomodi80anni
•  InAPR:IPB,s.dellegambesenzariposo,
dislipidemia.
•  APP:nel2013comparsadilinfocitosimodesta
clonaleconimmunofeno:poCD20+,CD19+,
CD5+,CD23+(<5000/mmc).
•  Ino^obre2015:GB7300/mmc(N1800,L4450,
presenzadilinfoci:a:pici),Hb13.8g/dl,Plt
225.000/mmc.
CASICLINICI:LINFOCITOSI
MBL
CASICLINICI:LINFOCITOSI
MBL
•  Linfocitosiclonaledamonitorareconun
emocromoogni6mesi,:pizzazione
linfocitariaannuale.Dopoilprimo
inquadramentoindicatoilreinvio
all’ematologoincasodi:incrementodella
quotalinfocitariaclonale>5000/mmc,anemia
<10g/dl,piastrinopenia(<100.000/mmc)
linfoadenomegalie,sintomisistemici
(iperpiressia,caloponderale,astenia,
sintomatologiapruriginosa)
CASICLINICI:LINFOCITOSI
linfoci:a\va:
•  B.F.uomodi39anni
•  InAPR>:ictuscerebri(2002)conesi:sx,plurimeernie
discalicervicali,alterazionidegenera:vecervicali
seguitoinambualtorioantalgico.
•  Marzo2015:GB9800/mmc(N3760,L4880,alcuni
linfoci:a\va:),Hb15.7g/dl,Ht44,MCV89,Plt
256.000/mmc.
•  Ilpazientee‘statoinviatoinambulatorioematologico,
matalequadroe’rea\vo,nonevidenziapatologia
ematologicainsensostre^o.Ilvaloreandrebbe
ricontrollatoamedioterminepreviavalutazioneclinica
delpaziente(infezioni?Flogosi?)