Autorizzazione _genitori

FORMULA D’IMPEGNO/AUTORIZZAZIONE DEI GENITORI
VIAGGIO DI ISTRUZIONE/STAGE LINGUISTICO/SCAMBIO CULTURALE/STAGE NATURALISTICO-ARCHEOLOGICO
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
LICEO GINNASIO STATALE
“A. CANOVA” DI TREVISO
In considerazione degli obiettivi didattico-culturali, presa visione del programma di massima pubblicato nell’area del sito della
scuola (Bacheca della classe) e della modalità di svolgimento e presa visione dell’onere a carico delle famiglie, il/la sottoscritto/a
____________________________________________________________________________________________,
padre/madre
dell’alunno/a_______________________________________________________________________________________________
frequentante la classe ___________ sezione ___________
 classico

linguistico di codesto Istituto,
AUTORIZZA
il/la figlio/a partecipare allo/al
 VIAGGIO DI ISTRUZIONE  STAGE LINGUISTICO  SCAMBIO CULTURALE  STAGE NATURALISTICO-ARCHEOLOGICO
dal ______________ al _________________ con meta a ____________________________________ con la firma della presente
autorizzazione, il/la sottoscritto/a :
 Accetta che il/la figlio/a dall’inizio alla fine dell’attività sia sottoposto/a alla autorità e alla responsabilità
dell’insegnante accompagnatore del gruppo e della famiglia ospitante. (In caso di stage o scambio)
 Delega l’insegnante accompagnatore ad adottare le disposizioni necessarie in caso di urgenti motivi di salute, congiuntamente alla famiglia
ospitante. (In caso di stage o scambio)
DICHIARA
 che il figlio non soffre di allergie e/o intolleranze alimentari. Nel caso specificare l’allergia in un allegato.
 che il figlio non soffre di patologie che richiedano particolari attenzioni. Nel caso specificare la patologia in un allegato.
 che i farmaci che il figlio porta con sé sono normalmente utilizzati in caso di bisogno e dispone che vengano assunti qualora necessario.
 di aver sensibilizzato il figlio al rispetto delle seguenti norme di comportamento:

ciascun partecipante è tenuto alla scrupolosa osservanza delle direttive impartite dal responsabile del viaggio e degli accompagnatori;

ciascun partecipante è tenuto ad osservare un contegno corretto e rispettoso nei confronti di terzi, accompagnatori
e compagni e ad astenersi dal commettere atti suscettibili di arrecare danni a cose o alla persone, sia nei locali dell’albergo/casa della
famiglia ospitante che in ogni altro momento del viaggio;

ciascun partecipante è tenuto a rispettare l’orario di riposo notturno astenendosi dall’effettuare turbative e comunque dall’uscire, senza
autorizzazione, dall’alloggio assegnatogli. L’orario di riposo notturno è compreso nella fascia oraria 22.30 - 7.30, fatte salve le diverse
disposizioni date dalla famiglia ospitante (nel caso di stage o scambio);

ciascun partecipante si impegna a non assumere né distribuire bevande alcoliche e o sostanze stupefacenti, che potranno essere in qualunque
momento sequestrate dagli accompagnatori, impregiudicato ogni ulteriore provvedimento;

ciascun partecipante si impegna a non utilizzare telefoni cellulari durante lo svolgimento delle attività didattiche e a non allontanarsi mai
dalla comitiva senza espressa autorizzazione di un accompagnatore;

ogni comportamento contrario alle prescrizioni che precedono o comunque ritenuto, a insindacabile giudizio del responsabile del viaggio,
gravemente lesivo delle elementari norme di civiltà sarà sanzionato come da regolamento di istituto.
 di aver preso visione del regolamento d’istituto dei viaggi di istruzione, del programma del viaggio, del costo del viaggio, delle condizioni, delle
scadenze di pagamento, nonché delle penali previste in caso di cancellazione di viaggi confermati.
 Nel caso di stage o scambi, di essere al corrente che il/la figlio/a effettuerà il tragitto scuola-famiglia da solo/a.
 Dichiara altresì che il/la figlio/a è in possesso dei documenti validi per l’espatrio: Carta d’Identità (si ricordi che la C.I. con timbro di
rinnovo non è valida per l’espatrio, bisogna richiederne una nuova) o Passaporto (per gli studenti stranieri controllare la validità insieme al
permesso di soggiorno)
 che è in possesso del Tesserino sanitario (da portare con sé insieme a eventuali medicinali che vengono abitualmente presi)
 Dà il consenso  Non dà il consenso
Affinché il/la figlio/a possa uscire al termine delle attività non accompagnato/a dall’insegnante o dalla famiglia che ospita, nello stretto ambito
degli orari e delle indicazioni dettate e stabilite dall’insegnante o dalla famiglia ospitante.
(questa informazione verrà data alla famiglia ospitante nel caso di stage o scambio).
 Contatti per eventuali emergenze (Indicare qui di seguito i numeri di telefono dove possiamo contattarvi in caso di emergenza)
n. tel. Genitore ________________________
Firma del genitore _____________________________
n. tel. Genitore ________________________
Firma dello studente ____________________________
Data,
Io sottoscritto  padre madre dell’alunno/a su indicato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, sotto la mia personale responsabilità,
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del citato D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci, dichiaro che il/la  madre  padre del predetto è a
conoscenza e d’accordo circa la soprascritta autorizzazione.
Firma __________________________________
La presente autorizzazione dovrà essere consegnata all’Ufficio Viaggi, debitamente sottoscritta dal genitore e dall’allievo, a cura del docente coordinatore di classe entro il ______________