Lezione 9
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Lezione 9
LE TREPONEMATOSI 4 forme di treponematosi treponematosi:: Pinta treponematosi sudamericana Yaws o framboesia treponematosi africana Sifilide endemica o Bejel treponematosi medio-orientale Sifilide venerea treponematosi europea Due teorie sulla eziologia di queste diverse forme Teoria di Hackett (1963) Teoria di Hudson (1958) specie diverse una sola specie malattie diverse manifestazioni cliniche diverse “le treponematosi” “la treponematosi” T. carateum pinta T. pertenue yaws T. pallidum T. pallidum sifilide endemica sifilide venerea “I vari treponemi sono indistinguibili” (morfologicamente e immunologicamente) Treponematosi Clima Popolazione caldo umido piccoli gruppi di cacciatori e raccoglitori o agricoltori primitivi senza vesti Pinta Yaws Sifilide endemica caldo arido Sifilide venerea temperato Trasmissione cute cospicui gruppi di agricoltori e pastori mucose popolazioni urbane, vesti genitale (bambini) “Ogni gruppo sociale possiede il tipo di treponema adatto a quel particolare ambiente geografico e climatico e a quel particolare stadio di sviluppo culturale” culturale” Ambiente Pinta Yaws Sifilide endemica Sifilide venerea Foresta tropicale sud America Foresta tropicale Africa Regioni aride nord Africa “Occidente” Età Contagio Infantile Cutaneo mucoso Infantile Cutaneo mucoso Infantile Cutaneo mucoso Adulta Sessuale neonatale congenita Storia della sifilide Problema dibattuto Epidemia di sifilide in Europa (fine del ‘400 e inizi ‘500) chiamata “grande vaiolo” malattia acuta andamento epidemico popolazione priva di difese immunitarie Teoria colombiana la sifilide venerea è arrivata in Europa con i marinai di Colombo 1492 Teoria precolombiana la sifilide venerea era già presente in Europa prima della scoperta dell’America diffusione cacciata degli Ebrei dalla Spagna guerre rinascimentali Teoria “alternativa” di Livingstone (1991) Portoghesi in Gana Gana,, già 15 anni prima della scoperta dell’America contatto con lo yaws africano virulentazione per adattamento agli europei e alla temperatura europea ceppo virulento in Europa epidemia di sifilide post--colombiana post epidemia di sifilide europea post-1495 Ipotesi sulle migrazioni umane e sulla diffusione della treponematosi nelle sue diverse forme CONSIDERAZIONI 1. L’esistenza della sifilide in America già prima della scoperta è chiaramente attestata dalle testimonianze osteoarcheologiche 2. Ci sono abbondanti documenti, medici e non, anteriori al 1492, che suggeriscono la presenza della sifilide in Europa prima del 1495, ma i casi paleopatologici sono scarsi 3. E’ difficile stabilire se l’epidemia europea del 1495 fu dovuta ad importazione dall’America o a virulentazione di un organismo già endemico in Europa Durante l’assedio di Napoli (1495) occupata dai Francesi di Carlo VIII nauseanti pustole genitali, epidemia tra i difensori ulcere cutanee, invalidità morte forti dolori ossei resa dei Francesi Italia = “mal francese” epidemia di una nuova malattia Francia = “mal napoletano” Germania = “mal spagnolo” Spagna = “mal francese” India (1498) Vasco de Gama Giappone (1505) Fonti letterarie contemporanee Niccolò Leoniceno = Libellus de epidemia quam Itali morbus gallicum vocant (1497) Lopez de Villalobos = Tratado sobre las pestiferas bubas (1498) Giovanni da Vigo = unguento mercuriale (1514) Girolamo Fracastoro = Syphilis sive morbus gallicus (1530) morbo gallico termine sifilide Leonardo Botallo = “Lues venerea” lue “French pox” degli inglesi Dicotomia interpretativa già nel ‘500: Niccolò Leoniceno (1497) Niccolò Massa (1532) nuova forma di malattia europea Rodrigo Ruiz Diaz de Isla (1539) Gonzalo Fernandez de Oviedo (1537) malattia importata dai marinai di Colombo Haiti marinai di Colombo Barcellona (1493) Napoli (1495) Autoritratto di Hans Holbein il Giovane affetto da sifilide Incisione raffigurante un malato di “grande vaiolo” (XVI secolo) Il malato di “grande vaiolo” in un’incisione di Dürer del 1490 Il demone della sifilide in una scena del XVI secolo Il problema dell’unguento saraceno dei crociati, per la cura della “lebbra venerea” Unguento a base di mercurio Cura la sifilide, non la lebbra! La cura con l’unguento mercuriale in un’incisione del libro di Steber, Vienna 1498 La cura con i fumi di mercurio in una caricatura del 1550 La cura della sifilide con i fumi di mercurio in un’incisione di Jacques Lagnier (1659-1663) Stadi delle treponematosi I stadio: infiammazione locale lieve all’inoculo II stadio: diffusione generalizzata di batteri con lesioni cutanee (dopo circa un anno) III stadio: lesioni infiammatorie viscerali ed ossee distruttive e riparative (dopo 1010-15 anni) E’ il III stadio ad essere documentato a livello osteoarcheologico Nella sifilide venerea le lesioni coinvolgono anche cuore, vasi, cervello e midollo spinale Lesioni osteoarcheologhiche Evoluzione delle lesioni craniche (Hackett Hackett)) Cribrosità raggruppate Sequenza iniziale Cribrosità raggruppate confluenti Sequenza isolata cavitazione superficiale cavitazione serpiginosa cavitazione circumvallata cavitazione nodulare cicatrici radiali “caries sicca” Sequenza contigua Distribuzione scheletrica della sifilide. Le aree colorate in nero indicano i distretti più frequentemente colpiti; le aree tratteggiate indicano i distretti colpiti solo occasionalmente La sequenza isolata di lesioni sul tavolato cranico La sequenza contigua di lesioni sul tavolato cranico Cavitazioni superficiali: le lesioni iniziali presentano una distruzione centrale e osso reattivo periferico Cavitazione superficiale isolata (focale) Cavitazioni superficiali confluenti Cavitazioni superficiali isolate e confluenti Cavitazioni isolate e serpiginose Cavitazioni nodulari e caries sicca Caries sicca Caries sicca Lesioni dello scheletro postpost-craniale Tibie e femori lesioni simili a quelle della superficie cranica, ma andamento più diffuso e forte reazione periostitica Periostite Ispessimento e deformazione dell’osso cribrosità, superficie irregolare Osteite e osteoperiostite gommosa lesioni distruttive e riparative gommose restringimento della cavità midollare Periostite e cavitazioni di omero distale, ulna e radio Massiva periostite gommosa (con cavitazioni) del femore Periostite del femore distale Osteoperiostite massiva di femore, tibia e fibula. Si noti il notevole ispessimento della metà distale del femore e della porzione centrale della diafisi della fibula Periostite massiva della tibia. La sezione mostra l’ispessimento corticale e il restringimento della cavità midollare Periostite di tibia e fibula Lesioni ossee Pinta Yaws - Cranio - - osteomielite tibiale Infrequente: lesioni gommosa; craniche crateriformi lievi; “gangosa”= distruzione naso, fenomeni riparativi; tibie “a sciabola” mascella 3-5% Infrequente: lesioni craniche crateriformi lievi 6-8% Sifilide endemica Frequente: lesioni intraossee, erosione Sifilide venerea Tibie 10-12% esteriorizzazione cicatrici serpiginose riparazione cicatrici “a stella”, “caries sicca” osteomielite tibiale gommosa; fenomeni riparativi; tibie “a sciabola” osteomielite tibiale gommosa; fenomeni riparativi; tibie “a sciabola” Paleopatologia Siberia, tibie e ossa lunghe Londra, Spietalfield, cranio femminile (1197-1537) York, St. Helen on the Walls, cranio con caries sicca, XV-XVI secolo Europa Provenza, Costebelle, feto di 7 mesi con osteoperiostite, III-IV secolo d.C. Metaponto (580-250 a. C.) Roca Vecchia, Melendugno (Lecce), scheletro intero (1400-1450) Problema dell’assenza di sifilide ossea in migliaia di scheletri egiziani ed europei Casi nel Nuovo Mondo Costa NordNord-Ovest Costa Sud California Grandi pianure Sud--Ovest Sud Costa del Cile Illinois Arkansas Louisiana Mississippi Kentucky Tennessee Alabama Manifestazioni ossee intermedie tra jaws e bejel North Carolina Midwest e Sud-Est infezioni proliferative ossee = treponematosi endemica (o bejel) Georgia Florida Periostiti tibiali - Costa Nord Georgia (periodo Mississippiano) - Golfo Florida (periodo del contatto) - Weeki Wachee Mound (periodo postpost-contatto) Cicatrici craniche stellate e tibie a sciabola Treponematosi Delle regioni interne, più aride Modello americano di Sud Ovest = treponematosi Delle regioni costiere, caldoumide Bejel Yaws indiani treponematosi malattia non grave Esempio di Moundville equilibrio alta morbilità (disagio) ma molti casi di guarigione (paleopatologia) Relazione di John Lawson (esploratore dei primi del ‘700) Descrizione clinica moderna: profondo dolore alle gambe e lesioni oro-facciali “gli indiani sono affetti da una specie di reumatismo o “incendio” degli arti… per cui le loro gambe sono così calde… per cui costringono i ragazzi a versare acqua fresca in continuazione su di esse… La malattia non raramente li priva del naso (= gangosa del Yaws). Io stesso ho visto tre o quattro di loro raggiungere il più miserevole aspetto a causa di questo “cimurro” (= scolo nasale). Ma, sebbene essi non se ne curino troppo e raggiungano questo stadio senza poter rallentare il decorso della malattia, alla fine vanno incontro a guarigione e vivono poi per molti anni…” (diario di John Lawson, esploratore dei primi del ‘700) IL CASO ITALIANO DI ROCA VECCHIA (Melendugno, Lecce) datato alla prima metà del XV secolo (14C: 1410 – 1450 cal AD) si tratta dell’unico scheletro quasi completo trovato in Europa quadro di sifilide venerea al terzo stadio: fenomeni distruttivi con profonde cavitazioni, accompagnate da fenomeni proliferativi massiccio coinvolgimento del frontale con lesioni erosive (anche la mandibola) Cranio tipico aspetto con cavitazioni serpiginose l’esame radiologico rivela lacune circondate da margini sclerotici, con reazione ossea marcata periostite delle diafisi di femori e tibie ossa lunghe lesioni cavitarie osteolitiche nei tratti diafisari e metafisari aspetto caratteristico di un’osteomielite gommosa carattere particolarmente violento delle lesioni, anche su mandibola e ossa dell’avambraccio Immagine macroscopica e radiografica del cranio di Roca Vecchia, con cavitazioni talora circumvallate Particolare delle lesioni sul cranio e sulla mandibola Omeri di Roca Vecchia con osteomielite gommosa (periostite e cavitazioni) Radii e ulne di Roca Vecchia con osteomielite gommosa I femori di Roca Vecchia con osteomielite gommosa Tibie e fibule di Roca Vecchia E’ probabile che il caso di Roca Vecchia, particolarmente virulento ma isolato, sia un caso di treponematosi non venerea (bejel?) in un individuo immunodepresso. La cassa di Maria Salviati (1499-1543) al momento dell’apertura: sono evidenti i danni prodotti dall’acqua, penetrata all’interno attraverso una perforazione. Antropologia Lo studio dello scheletro rivela che Maria era una donna con un’età antropologica di 40-45 anni e una statura di m 1,56, con cranio corto e stretto, orbite alte, faccia e naso stretti. La capacità cranica è risultata di 1220 cc. Si tratta di un soggetto con ossa sottili ma ben modellate, con marcati caratteri femminili sia del cranio che del bacino. Le inserzioni muscolari dell’arto superiore (tricipite, piccolo e grande rotondo, gran pettorale) e della coscia (grande gluteo) depongono per un’attività muscolare più che discreta. Ritratto di Maria Salviati (Pontormo, Uffizi) Paleopatologia Le faccette costali delle vertebre toraciche presentano quasi tutte una leggera artrosi, più marcata a livello dell’XI e XI vertebra toracica, con lipping severo. Il fenomeno, assente nel sesso maschile e rilevato anche nelle nobildonne aragonesi della corte di Napoli, è stato messo in relazione con l’abitudine di indossare stretti corsetti rigidi. Le tibie arcuate sono espressione di un fenomeno di sub rachitismo, reperto presente anche nella granduchessa Eleonora di Toledo, moglie di Cosimo I. Maria era affetta da una grave malattia parodontale, con 10 carie non penetranti e un ascesso. Alcune “cavitazioni circumvallate” sul corpo e sulla squama del frontale indicano un processo infiammatorio osteolitico distruttivo, in avanzata fase riparativa, come dimostra anche l’esame TC. La teca cranica esterna presenta, a livello dei parietali, oltre a danneggiamenti post-mortali, un quadro di caries sicca, tipico della sifilide terziaria, malattia sessualmente trasmessa comparsa in Europa alla fine del ‘400, divenuta endemica e molto comune proprio nel corso del ‘500. La malattia degli ultimi tre anni Dal maggio 1541: •febbre; •cefalea; •gravi proctorragie ricorrenti, da “1-2 once” fino a “3 once” (oltre 1 litro!) di sangue; •coliche addominali; •ulcere anali e perineali; •grave anemizzazione progressiva. Decesso: 29 dicembre 1543 Diagnosi Sifilide terziaria gommosa a localizzazione cranica e colo-rettale (Pontormo, 1540ca, Uffizi) infezione contratta molto verosimilmente da Giovanni fra il 12 giugno 1519 (nascita di Cosimo I) e il 1526 Il ritratto del Bronzino, dipinto nell’anno del decesso raffigura una Maria Salviati sofferente e precocemente invecchiata, in seguito all’avanzare della malattia. (Pontormo, 1537ca, Baltimora) (Pontormo, 1540ca, Uffizi) (Bronzino, 1543, San Francisco) La Basilica di San Domenico Maggiore, risalente agli inizi del XIV secolo, costituisce una delle più importanti chiese di Napoli. La sacrestia monumentale della Basilica custodisce 37 sarcofagi lignei con i corpi ben conservati di 10 sovrani aragonesi, principi ed altri nobili napoletani deceduti fra la fine del XV e la seconda metà del XVII secolo. I sarcofagi appaiono disposti su due file: la fila superiore comprende i personaggi più importanti, come i sovrani, la fila inferiore i personaggi minori. “Storia clinica” Maria d’Aragona (1503-156), famosa per la sua bellezza, suscitò vivissima ammirazione nel mondo degli umanisti. Aveva un carattere molto forte e altero, che le meritò il soprannome di "Draga". Andò sposa ad Alfonso d'Avalos, marchese del Vasto e uomo di primo piano tra i collaboratori dell'imperatore Carlo V, da cui ebbe ben 7 figli. A Napoli essa fece parte del famoso circolo letterario d’Ischia. Restata vedova nel 1546, Maria esercitò per un certo tempo il governatorato di Benevento. Negli ultimi anni di vita si recò spesso alle terme di Agnano di Napoli, indicate per le malattie cutanee. Medaglione con rtratto di Maria d’Aragona (Leoni, collezione privata) La mummia artificiale di Maria d’Aragona (15031568), apparve subito in ottime condizioni di conservazione Il braccio sinistro recava una fasciatura ancora in situ, che copriva una profonda ulcera cutanea. L’utilizzo di anticorpi specifici per il Treponema pallidum, evidenziò una forte positività. La diagnosi fu confermata poi anche al microscopio elettronico. “Storia clinica” Maria d’Aragona (1503-156), famosa per la sua bellezza, suscitò vivissima ammirazione nel mondo degli umanisti. Aveva un carattere molto forte e altero, che le meritò il soprannome di "Draga". Andò sposa ad Alfonso d'Avalos, marchese del Vasto e uomo di primo piano tra i collaboratori dell'imperatore Carlo V, da cui ebbe ben 7 figli. A Napoli essa fece parte del famoso circolo letterario d’Ischia. Restata vedova nel 1546, Maria esercitò per un certo tempo il governatorato di Benevento. Negli ultimi anni di vita si recò spesso alle terme di Agnano di Napoli, indicate per le malattie cutanee. Medaglione con rtratto di Maria d’Aragona (Leoni, collezione privata) La mummia artificiale di Maria d’Aragona (15031568), apparve subito in ottime condizioni di conservazione Il braccio sinistro recava una fasciatura ancora in situ, che copriva una profonda ulcera cutanea. L’utilizzo di anticorpi specifici per il Treponema pallidum, evidenziò una forte positività. La diagnosi fu confermata poi anche al microscopio elettronico.