Presentazione standard di PowerPoint

DIAGNOSTICA CLINICA E
STRUMENTALE
Dr.ssa Michela Marcon
CDC NEUROLOGIA
DIPARTIMENTO NEUROSCIENZE
OSPEDALE SAN BORTOLO VICENZA
1984
I criteri NINCDS-ADRDA
regole
La diagnosi di AD è clinico-patologico: essa non può essere dimostrata clinicamente e ha bisogno di una
conferma istologica post mortem
La diagnosi di AD può essere solo 'probabile'
La diagnosi di AD può essere fatta solo quando la malattia è avanzata e raggiunge la soglia di demenza
MCI
CLINICA
[
POSTMORTEM
demenza
probabile/possibil
e
AD
neuropatologia
1984
I criteri NINCDS-ADRDA : 2-Step
La demenza di Alzheimer
… AD
Soglia per la
demenza
McKhann et al, 1984
CT or MRI:
Test Cognitivi:
proposti per escludere ictus
tumori…
non specifici per la memoria
Nessun
riferimento ai
biomarkers nei
criteri NINCDS –
ADRDA (1984)
CSF:
FDG-PET
proposto per escludere
menigiti etc…
non menzionati
PIB non noto
Limiti dei criteri NINCDS-ADRDA
Basso grado di precisione diagnostica (60- 80%)
perché non tengono conto delle caratteristiche
specifiche della malattia
Diagnosi tardiva
solo quando viene raggiunta la soglia di demenza!!
Due requisiti necessari:
1) precocità
2) specificità
Perche’ dovremmo fare una
diagnosi precoce di AD?
DIAGNOSI PRECOCE DI MALATTIA DI ALZHEIMER
IN ASSENZA DI TERAPIE IN GRADO DI
MODIFICARNE LA STORIA NATURALE:
VANTAGGI
•IL PAZIENTE RICEVE ANTICIPATEMENTE CONSIGLI MEDICI
•I DISTURBI BENIGNI DI MEMORIA POSSONO ESSERE DIFFERENZIATI DA AD
•I PROBLEMI DI MEMORIA POSSONO ESSERE ATTRIBUITI AD ALTRA CAUSA
• INIZIO DI UNA TERAPIA OTTIMALE IN PRESENZA DI UN PAZIENTE CHE E’
ANCORA IN GRADO DI DECIDERE
DIAGNOSI PRECOCE DI MALATTIA DI ALZHEIMER IN
ASSENZA DI TERAPIE IN GRADO DI MODIFICARNE LA
STORIA NATURALE: SVANTAGGI
REAZIONE PSICOLOGICA NEGATIVA
MANAGEMENT INADATTO DA PARTE DELLA FAMIGLIA
CONSEGUENZE NAGATIVE NELLA SFERA SOCIALE E FINANZIARIA
DIAGNOSI PRECOCE DI MALATTIA DI
ALZHEIMER IN PRESENZA DI TERAPIE
IN GRADO DI MODIFICARNE LA
STORIA NATURALE
Diagnosi precoce + trattamento in grado di
modificare la malattia = strategia preventiva
Prevenzione secondaria: diagnosi pre-sintomatica di
malattia ed inizio precoce di un trattamento in grado
di bloccare la progressione di malattia
Ricerca di criteri diagnostici per la malattia di
Alzheimer: revisione dei criteri NINCDS-ADRDA
Dubois et al., Lancet Neurol., 2007
1 criterio clinico maggiore
Sindrome Amnestica ‘hippocampal type’ (che può essere
isolata o associata ad altre modificazioni cognitive-comportamentali)
+ 1 o più biomarker presenti
Strutturale: atrofia del lobo temporale mediale (MRI)
Biologico: modificazione dei biomarkers (CSF)
Neuroimaging Metabolico: ipometabolismo regionale (PET)
Neuroimaging Molecolare:accumulo del ligando per amiloide (PET)
1) Test specifici per la memoria
Amnestic syndrome of the hippocampal type
Dubois and Albert, Lancet Neurology, 2004
• Scarsissimo richiamo libero
• Diminuito richiamo totale (libero+cued=facilitato)
secondario ad un insufficiente facilitazione del
recupero tramite il « cueing »
2) Uno specifico profilo di atrofia del lobo
temporale mediale visibile con MRI o TC
Atrofia in Alzheimer’s disease
AD Prodromica
15%
Demenza lieve
25%
Demenza Moderata 40%
Fissura coroidea
Corno temporale
Spessore dell’ippocampo
Qualitative MTL Rating Scale
Scheltens, JNNP 1992
3) PET
imaging
• PET-FDG. Specificità e
sensibilità complessive
su 9 studi dell’86% per
ipometabolismo
temporo-parietale
(Patwardhan, 2004)
• PET-PiB. Aumentata
concentrazione di
radioligando per gli AD
rispetto ai controlli
(Klunk, 2004)
Pattern molecolare
specifico di Neuroimmagini
4) Pattern specifico di modificazioni liquorali anche negli
stadi precoci (bass A beta; elevati livelli tau and P-tau)
No progression to AD
1.0
0.8
0.6
0.4
Normal CSF
Pathological CSF
0.2
(low A beta,
high tau/p-tau)
0
0
Normal CSF
Pathological CSF
10
67
67
20
66
65
30
62
49
40
56
31
50
47
27
Time (months)
60
40
15
28
3
(Hansson et al. LN, 2006)
…più specifici, anche nella fase prodromica di AD
memoria
CSF
MRI
PET-FDG
PETligand
NINCDS ADRDA
Non
specificato
escluso
escluso
Non specficato
Non noto
Nuovi criteri
amnestico
H type
Abeta
T- P tau
Atrofia MTL
Ipo-metab
temporo-pariet
PiB
accumulo
Specificità
per AD
Prodromica
>90%
>90%
>85%
>80%
>95%
Sarazin
2007
Hanson
2006
Colliot
2008
Mosconi
2004
Rowe
2007
Sarazin et al. Neurology. 2007;69:1859-2016. Hansson et al. Lancet Neurol. 2006;5:228–234. Colliot et al. Psychiatr Sci Hum
Neurosci. 2008;6:68-75. Mosconi et al. Neurology. 2004;63:2332-2340. Rowe et al. Alzheimers Dement. 2007;3.
2010
… verso una entità clinicobiologica
Le nuove
regole
Dal momento che i biomarcatori possono essere considerati come
surrogati dei cambiamenti istopatologici,
→ la diagnosi clinica può essere stabilita in vivo
→ e non occorrono ulteriori riferimenti alla demenza
Alzheimer’s disease
[
CLINICA
BIOLOGIA
tipica / atipica
Biomarkers
NIA/AD criteri diagnostici
2011
3 stadi
• Stadio di demenza AD conclamata
• Stadio MCI
• Stadio preclinico
2 tipi di criteri per l’MCI :
• Per un setting clinico
• Per ricerca basati sull’uso dei biomarkers:
Stato cognitivo
Probabilità di AD
Evidenze con Biomarker
MCI
elevata
(+) biomarker amiloide-β E (+) biomarker* di danno
neuronale
MCI
intermedia
(+) biomarker amiloide-β O (+) biomarker* di danno
neuronale*
MCI
non significativa
Biomarker con risultati ambigui o incongruenti fra loro
MCI
Improbabile per AD
Assenza dimostrata di marcatori molecolari tipo-AD e la
possibile presenza di marcatore indicativo di disturbo nonAD
Progressione AD
Abnormal
CSF Aβ42
Amyloid imaging
FDG-PET
MRI hippocampal volume
CSF Tau
Cognitive performance
Function (ADL)
FDG-PET
MRI hippocampal
volume
Cognitive performance
CSF Aβ42
Amyloid imaging
Function (ADL)
CSF Tau
Normal
Presymptomatic
Prodromal
Dementia
Time
modified from Aisen PS Alzheimers Dement. 2010
SEGNALI DI ALLARME
• Deficit di memoria che condiziona lo svolgimento
delle attività quotidiane
• Difficoltà nell’eseguire compiti usuali
• Difficoltà di linguaggio di tipo anomico (difficoltà a trovare parole)
• Disorientamento nel tempo e nello spazio
• Ridotta capacità di giudizio (es. vestirsi in maniera inadeguata)
• Difficoltà di ragionamento astratto
(es. nell’esecuzione di operazioni aritmetiche semplici)
• Collocazione degli oggetti in posti sbagliati
• Cambiamenti di umore e comportamento
• Cambiamenti di personalità
• Perdita di iniziativa
Come interpretare il
MMSE
COME ASSEGNARE I
PUNTEGGI DEL MMSE
Esami bioumorali di
screening
• emocromo, VES,colesterolo totale e HDL, trigliceridi
• ionemia; glicemia; creatinina; AST, ALT; esame urine
• dosaggio Vit B12 e folati, TSH; elettroforesi sieroproteica;
omocisteina
• VDRL-TPHA
ESAMI
STRUMENTALI
• ECG
• TAC CEREBRALE DIRETTA
• RMN ENCEFALICA CON STUDIO
DELLE STRUTTURE IPPOCAMPALI
Invio al
CDC
IN BASE AI
RISULTATI
OTTENUTI
sweet
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