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SSD-Trapianto di Midollo
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PO 75-8
Osseo
GESTIONE TRASFUSIONE
5ANTOBONO PAUStUPON
AZIEMOAOSPFDAt F''* PEDIATRICA
INDICE
0.
TERMINOLOGIA ED ABBREVIAZION
1.
2.
3.
4.
SCOPO
APPLICABILITÀ
RESPONSABILITÀ
4.1.
4.2.
4.3.
Valutazione prescrizione
Esecuzione prescrizione
Controllo unità e somministrazione
5.
6.
7.
RIFERIMENTI
REGISTRAZIONI
ALLEGATI
0.
MODALITÀ' OPERATIVE
TERMINOLOGIA ED ABBREVIAZIONI
AOR: Azienda Ospedaliera di Rilievo nazionale
SSD-TMO: Unità Semplice Dipartimentale Trapianto Midollo Osseo
SIMT: Servizio Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
PO: Procedura Operativa
R: Registrazione della Qualità
A: Allegato
DRP: Responsabile Unità Operativa e Direzione del programma
DRC: Direzione Clinica
DRS: Direzione raccolta staminali periferiche
DRM: Direzione raccolta midollo
SGQ: Quality Management System
MED: Medico
CMC: Coordinatore medici centro sangue
MCS: Medici centro sangue
CIC: Coordinatori infermieri centro sangue
ICS: Infermieri centro sangue
CAN: Coordinatore anestesisti
MES: Medici espiantatori
MRE: Medici reparto
CIS: Coordinatore infermieristico di sala
IRE: Infermieri reparto
OSS: Operatore socio sanitario
DAM: Data manager
CMS: Consulente medico specialista
CNM: Consulenti non medici
OPE: Operatore esterno (manutenzioni, pulizie, ecc)
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1.
SCOPO
Scopo della procedura operativa è quello che di definire i criteri per la valutazione delle necessità
trasfusionali dei pazienti nell'ambito del programma TMO, e definire le politiche per la riduzione dei
rischi correlati alle trasfusioni.
2. APPLICABILITÀ
La procedura operativa si applica per i pazienti ricoverati e per i pazienti ambulatoriali nelle varie
fasi relative alle attività del TMO.
3. RESPONSABILITÀ
La responsabilità della corretta esecuzione della presente procedura operativa è, per le
specifiche competenze, del personale medico e del personale infermieristico.
In dettaglio, la responsabilità della corretta applicazione della presente procedura è così definita:
DRP DRC
RC
R
MED
MRE
CIS
IRE
oss
R
R
P
P
p
Legenda: R responsabile, P partecipa all'attività, I informato, C controlla
4.
MODALITÀ OPERATIVE
4.1. VALUTAZIONE PRESCRIZIONE
L'esecuzione di una trasfusione di emocomponenti deve essere valutata in funzione dei rischi e dei
benefici per il paziente; nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo vi sono ulteriori rischi anche a
seconda del tipo di trapianto. I principali rischi sono relativi alla trasmissione di agenti infettivi, alla
trasmissione del CMV, al rischio di malattia da trapianto verso l'ospite. I pazienti vengono sottoposti
a controlli di laboratorio sia durante il ricovero che durante le visite ambulatoriali, e tra gli esami
programmati vi sono anche quelli destinati alla valutazione delle necessità trasfusionali.
Icriteri per la prescrizione degli emocomponenti sono i seguenti:
•
Globuli rossi concentrati (GRC): vengono richiesti in caso di anemia. La soglia
generale per la prescrizione di GRC è rappresentata da un livello di emoglobina
inferiore a 8 g/dL, che può essere però modificata in caso di presenza di fattori di
rischio. Le unità di GRC da richiedere devono essere filtrate e irradiate allo scopo di
ridurre i rischi relativi alla GvHD e al CMV; queste metodiche permettono
l'abbattimento della carica virale da CMV. Nella maggior parte dei casi la richiesta
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può essere programmata, in modo tale da permettere la corretta identificazione
delle unità di gruppo compatibile: per questo motivo è prelevato due volte a
settimana un prelievo in lito eparina "Type Scrining", firmata dall'operatore che l'ha
prelevata, da inviare al servizio trasfusionale. Quando necessità il sangue da
trasfondere è necessario inviare al SIT la sola richiesta l'unita
•
Piastrine da aferesi (AFE): sono la prima scelta in caso di piastrinopenia. La soglia
generale per la prescrizione di AFE è rappresentata da una conta piastrinica
inferiore a 20.000/microL, che può essere però modificata in caso di presenza di
fattori di rischio (febbre, ecc). Le unità di AFE da richiedere devono essere filtrate e
irradiate allo scopo di ridurre i rischi relativi alla GvHD e al CMV; queste metodiche
permettono l'abbattimento della carica virale da CMV. Nella maggior parte dei
casi la richiesta può essere programmata, in modo tale da permettere
l'identificazione di una unità di AFE di gruppo compatibile.
•
Concentrati piastrinici random (PIA): rappresentano la seconda scelta in caso di
piastrinopenia; in mancanza di una unità di AFE compatibile la loro richiesta può
essere valutata da MRE. La soglia generale per la prescrizione di PIA è
rappresentata da una conta piastrinica inferiore a 20.000/microL, che può essere
però modificata in caso di presenza di fattori di rischio (febbre, ecc). Le unità di PIA
da richiedere devono essere filtrate e irradiate allo scopo di ridurre i rischi relativi alla
GvHD e al CMV; metodiche permettono l'abbattimento della carica virale da CMV.
•
Plasma fresco congelato (PFC): può essere richiesto in caso di sanguinamento, in
supporto alla plasma-aferesi in caso di microangiopatia trombotica, e nel caso in
cui sussista l'indicazione clinica. Le unità di PFC da richiedere devono essere filtrate
e irradiate allo scopo di ridurre i rischi relativi alla GvHD e al CMV; metodiche
permettono l'abbattimento della carica virale da C^AV.
•
Sangue intero (SAN): il suo uso è limitato ai donatori di midollo osseo nell'ambito
della procedura di espianto di midollo osseo (autotrasfusione).
4.2. PRESCRIZIONE
Il fornitore degli emocomponenti destinati ai pazienti del TMO è il Servizio Trasfusionale (Centro
Sangue) dell'AOU.
La richiesta di trasfusione è nominativa ed eseguita diversamente a seconda che il paziente sia
ricoverato (oppure in regime di day-Hospital) o in visita ambulatoriale.
•
Pazienti ricoverati: la richiesta viene eseguita sul modello del Servizio Trasfusionale,
nel quale debbono essere indicati:
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o i dati del paziente: nome, cognome, data di nascita, diagnosi, indicazione
terapeutica, valori all'emocromo
o
il gruppo sanguigno
o il tipo di richiesta: non urgente, in questo caso indicando data e ora di
programmazione; urgente; urgentissima
o l'emocomponente richiesto con le caratteristiche e il numero di unità
o
note anamnestiche
Il gruppo sanguigno va indicato in modo diverso a seconda del tipo di trapianto:
•
per il trapianto autologo il gruppo da indicare in ogni fase della procedura e dopo
la dimissione è il gruppo sanguigno del paziente (fattori ABO e Rh).
•
per il trapianto allogenico il gruppo (fattori ABO e Rh) è indicato diversamente
nelle varie fasi della procedura:
o prima della reinfusione delle cellule staminali emopoietiche il gruppo
sanguigno da indicare è quello del ricevente.
o dopo la reinfusione vanno indicati sia il gruppo sanguigno del donatore
che quello del ricevente, con una freccia che indica "donatore verso
ricevente" (esempio: se il donatore è gruppo A positivo e il ricevente B
negativo sulla richiesta è scritto "A positivo -* Bnegativo").
Igruppi sanguigni del paziente e del donatore devono essere a disposizione in cartella clinica; la
loro valutazione nell'ambito del trapianto allogenico è descritta nella P075-5 Gestione del
trapianto ABO incompatibile. L'esame di tipizzazione del gruppo sanguigno deve essere eseguita
presso il laboratorio del Servizio trasfusionale dell'AO .
4.3.CONTROLLO UNITA' E SOMMINISTRAZIONE
Questo punto della procedura si applica esclusivamente alle trasfusioni eseguite presso il reparto
TMO.
All'arrivo delle unità di emocomponenti presso il reparto deve essere valutata la compatibilità di
esse per ridurre al minimo il rischio di errori nella procedura trasfusionale. Le unità sono inviate dal
Servizio trasfusionale con un'etichetta che riporta un codice che identifica la singola unità e il
gruppo sanguigno della sacca (ABO; Rh; Kell) i dati virologici e la lavorazione a cui è stata
sottoposta (Irradiazione Filtraggio Lavaggio) e un modulo, specifico per ogni sacca, nel quale è
riportato il codice identificativo e il gruppo sanguigno dell'unità, il nome e il gruppo sanguigno del
pazienterà compatibilità e la scadenza dell'unità. Questo modulo deve essere firmato da un
operatore del Servizio Trasfusionale. Il prodotto inoltre presenta una seconda eticchetta applicata
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al retro dell'unità contenente i dati anagrafici del paziente il suo gruppo sanguigno e i dati
numerici del'unità e il suo gruppo sanguigno
Il medico (MRE; in loro assenza il Medico di guardia del Dipartimento) deve:
•
Verificare che le unità inviate corrispondano a quelle richieste, sia per il tipo di
emocomponente che per le loro caratteristiche (filtrazione, irradiazione, ecc).
•
Controllare l'identità del nome del paziente con il nome riportato sui moduli allegati
alle sacche.
•
Controllare l'identità del codice presente sull'etichetta delle sacche con quello
presente sui moduli allegati alle sacche.
•
Controllare la compatibilità del gruppo sanguigno della sacca con il paziente, con
modalità diversa a seconda del tipo di trapianto:
o Trapianto autologo: l'emocomponente deve essere compatibile con il gruppo
sanguigno del paziente, che è riportato nella prima pagina della cartella
medica.
o Trapianto allogenico: nella pagina della cartella clinica e nella scheda
terapeutica è presente il modulo R75-1 Foglio di terapia, la cui compilazione è
opera di MRE secondo P075-5 Gestione del trapianto ABO incompatibile, e
che riporta i gruppi sanguigni del paziente e del donatore e il comportamento
trasfusionale suggerito, fermo restando che la responsabilità finale è del
Medico che autorizza la trasfusione.
•
Trascrivere in cartella, scheda R75-2 Emoderivati, la trasfusione scrivendo il tipo di
emocomponente, i codici delle sacche, il relativo gruppo sanguigno, l'eventuale
premedicazione, e firmando con data e ora di inizio.
•
Compilare il modulo del centro sangue inserendo la data e l'ora della trasfusione e
firmando.
•
Identificare la sacca per il paziente scrivendo il nome del paziente sulla sacca.
L'infermiere (IRE) deve:
•
L'infermiere controlla i dati e firma anch'esso sul modulo R 75-2 apponendo inoltre
l'orario
•
di fine della trasfusione
Controllare che il deflussore fornito dal Servizio Trasfusionale sia adeguato al tipo di
emocomponente.
•
Chiamare il medico (MRE, in loro assenza il Medico di guardia del Dipartimento) per la
verifica delle unità inviate.
•
Verificare la corretta prescrizione delle singole unità di emocomponente per il
paziente, ricontrollando l'identità delle sacche tramite il nome e il codice riportato
sulle sacche, sulla grafica settimanale e sui moduli del Servizio Trasfusionale.
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•
Conservare in cartella una parte del modulo inviato dal servizio trasfusionale
•
Eseguire l'eventuale premedicazione prescritta in grafica settimanale .
•
Rilevare la temperatura corporea del paziente prima dell'inizio della trasfusione.
•
Interrompere la somministrazione della Nutrizione Parenterale Totale e delle altre
somministrazioni ipertoniche in caso di trasfusione di GRC.
•
Riempire
il
deflussore
e
connetterlo
all'accesso
venoso
del
paziente
(preferenzialmente la via rossa del CVC ), utilizzando i DPI previsti e mantenendo I'
asepsi della manovra: le eventuali ulteriori sacche vengono conservate a seconda
del tipo di emocomponente.
•
Monitorare il paziente durante la trasfusione, chiamando il medico (MRE o in loro
assenza il Medico di guardia del Dipartimento) in caso di eventi avversi.
•
Al termine della trasfusione esegue un lavaggio con 10 mi di soluzione fisiologica e
riprendere le infusioni interrotte soluzione.
4.4
MODALITÀ' OPERATIVE
0.1. Risorse materiali
unità di sangue
flacone di fisiologica
disinfettante adatto
guanti
deflussore ad y, o munito di filtro per la deleucocitazione in caso di pazienti neutropenici
0.2. Valutazione iniziale e controllo della sacca
•
Controllare con un collega la sacca di sangue prima di iniziare la trasfusione:
>
opacità'
>
colore scuro
>
eventuali lesioni sulla sacca
>
sedimento nero
Queste caratteristiche sono indicative di contaminazioni batteriche.
•
verificare se il numero della sacca di sangue e il numero della richiesta coincidono
•
controllare la compatibilita' del gruppo
0.3. Somministrazione di un emotrasfusione
♦
♦
♦
Somministrare il sangue lentamente per i primi 15 minuti e completare la trasfusione in meno
di 3 ore
Controllare se si verificano segni e sintomi di reazioni di intolleranza durante I' emotrasfusione
Monitorare il paziente:
>
brividi
>
mal di schiena
>
cefalea
>
>
tachicardia
>
tachipnea
nausea o vomito
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>
eruzioni cutanee o ipotensione
I parametri vitali vanno controllati prima dell' inizio della trasfusione, ogni 5-15 min per i primi 100 mi
e per tutta la durata della trasfusione.
0.4. REAZIONI POST-TRASFUSIONALI
♦
reazione batterica:
>
>
>
improvviso aumento della temperatura
ipotensione
pelle secca e arrossata
>
dolore addominale
>
mal di testa
>
dolore lombare
>
brividi improvvisi
intervento infermieristico:
>
sospendere immediatamente la trasfusione
>
mantenere la vena
>
cambiare il deflussore
>
osservare se ci sono i segni di shock
>
>
>
monitorare i parametri vitali ogni 15 min fino alla stabilizzazione
procurarsi un campione di urina ( cateterizzare se e' necessario )
informare il medico e farsi prescrivere un antibiotico ad ampio spettro
>
inviare sacca e deflussore al laboratorio di microbiologia
>
procurarsi colture di sangue prima di somministrare antibiotici
♦
Reazione allergica:
>
orticaria
>
affanno
>
edema laringeo
>
reazione anafilattica
intervento infermieristico:
in caso di sintomi gravi:
> sospendere la trasfusione
> monitorare i parametri vitali
>
chiamare il medico
in caso di sintomi lievi:
>
rallentare la trasfusione
>
far prescrivere antistaminici
♦ reazione emolitica:
>
>
>
forte dolore nella regione renale e toracica
dolore nel punto di inserzione dell'ago
febbre (fino a 40 °C)
>
brividi
>
dispnea e cianosi
>
mal di testa
>
ipotensione
>
ematuria
intervento infermieristico:
>
sospendere immediatamente la trasfusione
>
>
>
>
cambiare il deflussore mantenedo pervia la vena
somministrare ossigeno
mandare in laboratorio 2 campioni di sangue
un campione di urina
>
comunicare il tutto al centro trasfusionale
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>
monitorare i paramerti vitali
>
>
monitorare I' emissione di urina ogni ora per identificare una insufficienza renale
potrebbe essere necessario cateterizzare il paziente
0.5. PREVENZIONE COMPLICANZE TERAPIA TRASFUSIONALE
rischio di malattie infettive:
ANAMNESI ACCURATA del donatore E CONTROLLI PRIMA DELLA DONAZIONE.
EMOSIDEROSI SECONDARIA:
CHELANTI DI FERRO PER INIEZIONE SOTTOCUTANEA.
5.
RIFERIMENTI
Documentazione sanitaria
6.
REGISTRAZIONI
Modulistica SIT
R75-1 Foglio di terapia
R75-2 Emoderivati
P075-5 Gestione del trapianto ABO incompatibile
P075-8 Programma delle visite
7.
ALLEGATI
Non sono previsti allegati.
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