Idoneità alle vaccinazioni

Piano Regionale delle Vaccinazioni
Profilassi vaccinale come scelta consapevole
e gestione degli eventi avversi
Sede e Data
CRITERI DI VALUTAZIONE DI IDONEITA’
ALLE VACCINAZIONI
IN SITUAZIONI PARTICOLARI
Relatore
Qualifica
Evento avverso a dosi precedenti di vaccino
Ipersensibilità a componenti del vaccino
Immunodeficienza
Malattia neurologica
Gravidanza
Malattia cronica
Controindicazione
condizione in un ricevente che aumenta il rischio di
una grave reazione avversa. Il vaccino non deve
essere somministrato
Precauzione
condizione che può aumentare il rischio di una
grave reazione avversa o compromettere il potere
immunogeno del vaccino. La vaccinazione può
essere differita, o indicata se il beneficio della
protezione è superiore al rischio di una reazione
avversa, o personalizzata con schemi e/o preparati
adattati al singolo caso
Controindicazioni alla immunizzazione
valide per ogni vaccino
•Reazione anafilattica ad una
precedente dose di vaccino
Controindicazioni
•Reazione anafilattica ad un
costituente del vaccino
Controindicazioni •Malattia acuta moderata o
temporanee
grave, con o senza febbre
Controindicazioni e precauzioni alla immunizzazione
specifiche per vaccino
Tengono conto di :
Immunocompetenza del soggetto da vaccinare e dei
conviventi
Condizioni di ipersensibilità alle componenti del vaccino
Specifici eventi avversi gravi a dosi precedenti
Fare riferimento a :
- Linee guida aggiornate
- Foglietto illustrativo
Evento avverso a dosi precedenti di
vaccino
Storia clinica dettagliata per stabilire il nesso di causalità
Indagini volte a stabilire la componente del vaccino
responsabile dell’evento
Valutazione del rapporto rischio/beneficio
Vaccinazione in distretto o con
eventuali precauzioni (DH,
preparato alternativo,
premedicazione,
desensibilizzazione)
Sospensione o esonero
(titolo protettivo)
Rivaccinazione di 421 soggetti con precedenti reazioni
Gold M, Arch Dis Child, 2000; 83:128-131
Nel 90% dei casi (420/469), i precedenti eventi
avversi erano associati al vaccino DTPw usato da
solo o in associazione
Esito della rivaccinazione in 421 bambini che
avevano presentato eventi avversi
83% (n=350)
nessun evento
350
300
250
200
16% (n=70)
Febbre,
reazione locale,
letargia (in 7gg)
Gold M, Arch Dis Child, 2000
0.2% (n=1)
ospedale
per polmonite
150
100
50
0
0.2% (n=1)
Ipotonia (HHE)
RIVACCINAZIONE IN 257 SOGGETTI CON STORIA
DI PRECEDENTI REAZIONI
Canale Verde 1992-2005
SOMMINISTRAZIONE IN
DISTRETTO
SOMMINISTRAZIONE IN
AMBIENTE PROTETTO
204 (79%)
53 ( 21 %)
REAZIONI
REAZIONI
LIEVI
NO
27 (13%)
177 ( 87 %)
LIEVI
3 ( 6 %)
NO
50 ( 94 %)
La rivaccinazione di soggetti con
precedenti avversi a vaccini,
dopo valutazione presso un centro di
consulenza specializzato,
è risultata sicura
Ipersensibilità a componenti del
vaccino
COMPONENTE
Antigene immunizzante
Bordetella pertussis
Tossoide tetanico e difterico
Tossoide tetanico
Pneumococco 23valente
MECCANISMO DI IPERSENSIBILITA’
I tipo
I tipo
III tipo (IC): reazioni locali o generali
I tipo
Contaminanti e stabilizzanti
Lievito, proteine dell’uovo,
gelatina, caseina, lattice
neomicina, streptomicina,
kanamicina, polimixina b
IV tipo
Conservanti
Thimerosal, fenossietanolo
IV tipo
Adiuvanti
Sali di alluminio
IV tipo
Inattivanti
Formaldeide
β-propiolattone
I tipo
IV tipo
I e III tipo
Dal foglietto illustrativo di Infanrix Hexa:
COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Vaccino antidifterico, antitetanico, antipertossico acellulare, antiepatite B ricombinante (adsorbito),
antipoliomielitico inattivato e anti-Haemophilus influenzae tipo b coniugato e adsorbito.
Dopo ricostituzione 1 dose (0,5 ml) contiene:
Tossoide difterico* ≥ 30 UI
Tossoide tetanico* ≥ 40 UI
Antigeni della pertosse: Tossoide pertossico * 25 microgrammi
Emoagglutinina filamentosa * 25 microgrammi Pertactina* 8 microgrammi
Antigene di superficie ricombinante** (proteina S)*** del virus dell'epatite B 10 microgrammi
Virus inattivati della poliomielite
tipo 1 40-D-unità antigene
tipo 2 8-D-unità antigene
tipo 3 32-D-unità antigene
Polisaccaride del Haemophilus influenzae*** tipo b 10 microgrammi
Coniugato con tossoide tetanico 20-40 microgrammi
* adsorbito su alluminio ossido idrato totale 0,95 milligrammi
** prodotto da cellule di lievito modificate tramite ingegneria genetica (Saccharomyces
cerevisiae)
*** adsorbito su fosfato di alluminio totale 1,45 milligrammi
Dal foglietto illustrativo di Infanrix Hexa:
Gli altri componenti sono:
Lattosio anidro, sodio cloruro, fenossietanolo, alluminio ossido idrato, fosfato di
alluminio, medium 199 contenente principalmente aminoacidi, Sali minerali, vitamine
e acqua per preparazioni iniettabili.
2. INFORMAZIONI NECESSARIE PRIMA CHE IL BAMBINO RICEVA infanrix hexa
Informare il medico:
……………………………………….
• se il bambino ha precedentemente avuto una reazione allergica verso neomicina o
polimixina (antibiotici)
………………………………………
Foglietto approvato nell’ottobre 2004
ALLERGIA ALLA GELATINA
• Derivata dal collagene di bovini e suini (pelle e
ossa)
• Utilizzo: preparazione di alimenti
plasma expander
stabilizzante di alcuni vaccini
(idrolizzata)
• Cross-reazioni tra gelatine (collagene tipo I) di
mammiferi
• Responsabile di reazioni anafilattiche a vaccini,
più frequenti in Giappone (preparati, HLA)
Vaccini contenenti gelatina
registrati in Italia
• MMR II (Sanofi) anti morbillo-parotite-rosolia
14,5 mg di gelatina porcina idrolizzata
• Varivax (Oka/Merck) anti varicella
eccipiente: gelatina porcina idrolizzata
ALLERGIA ALLA GELATINA
anamnesi allergologica (alimenti, precedenti vaccini)
• Se positiva: prick test con gelatina
¾ negativo: vaccinazione
¾ positivo: ricerca preparato alternativo
¾ se non disponibile: test con vaccino ed
eventuale desensibilizzazione (in centri
specializzati)
S.H.P., 13 anni
Anafilassi 20 min.
dopo
MMRII+Varivax
Istamina
Anamnesi:
orticaria dopo
assunzione di latte,
carne di bue, carne di
maiale e di cavallo
Gelatina
Varivax
MMRII
albume
tuorlo
ALLERGIA ALLE PROTEINE DELL’UOVO
Vaccini ottenuti su fibroblasti di pollo
MMR: dose intera senza test preliminari
Vaccini ottenuti su uovo embrionato
Influenza: utilizzo preparati a basso contenuto di proteine dell’uovo
< 1,2 µg/dose (James, J Ped 1998) in 2 somministrazioni,
oppure
prick, i.d. 1:100, desensibilizzazione (Zeiger R, JACI 2002)
Febbre gialla: test con il vaccino
prick test 1:10, i.d. 1:100 e 1:10
¾ se positivo: desensibilizzazione (in centri specializzati)
Raccomandazioni per l’uso del vaccino MPR
in bambini allergici all’uovo
NO
storia di allergia all’uovo
reazioni gravi: dispnea,
sintomi cardiocircolatori*
reazioni lievi: orali, g.i.,
orticaria, angioedema
NO
ha asma cronico attivo?
vaccinazione senza precauzioni
Khakoo GA, BMJ, 2000
SI’
SI’
vaccinazione in ambiente protetto
(2 h in osservazione)
* anche da altri alimenti
OVOALBUMINA NEI PREPARATI
ANTI INFLUENZALI
Chaloupka I, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996
•
•
•
•
•
•
Influvac
325 ng / dose 0,5 ml (subunità)
Agrippal
35 ng (subunità)
Vaxigrip
11 ng (virus frammentati)
Influsplit/ Fluarix 10 ng (virus frammentati)
Begrivac
11 ng (virus frammentati)
Fluvirin
10 ng (subunità)
• Indicazioni della Farmacopea Europea:
Contenuto < 1 µg/dose
•
•
•
•
•
test diagnostici limitati
difficile interpretazione
co-somministrazioni
combinazioni
dubbia efficacia protettiva
della vaccinazione con
protocollo di
desensibilizzazione
• vaccini sicuri
• rare reazioni
consenso informato
ALGORITMO PER REAZIONI ALLERGICHE IMMEDIATE
Kelso, Meeting AAAAI New York 2002
Reazione compatibile con anafilassi ?
Storia di precedenti reazioni anafilattiche a vaccini o
alimenti come uovo, pollo, gelatina ?
Se SI, sono necessarie ulteriori dosi di vaccino o altri preparati con
componenti comuni?
NO
Considerare il
paziente “allergico”
Senza ulteriori test
DUBBIO
valutare il titolo
anticorpale
specifico
NEGATIVO:
somministrare il
vaccino sotto
osservazione per 1 H
SI
test cutanei col
vaccino
e sue componenti
POSITIVO:
desensibilizzazione
con presidi per il
trattamento
dell’anafilassi
Immunodeficienza
• Costituisce una situazione particolare per:
- possibile inefficacia della vaccinazione
- maggior rischio di eventi avversi
- interferenza con terapia sostitutiva
Immunodeficienza
• Linee guida per la vaccinazione in:
• Immunodeficienze congenite
• HIV (CD4)
• Immunosoppressione iatrogena (chemioterapia,
radioterapia)
Riferimenti: CDC, ACIP, AAP
Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni
Vaccinazione in:
• Agammaglobulinemia
• Deficit selettivo di IgA
• Immunodeficienza grave
• Deficit di funzione fagocitaria
• HIV
• Trattamento immunosoppressivo
• Malattia linfoproliferativa
• Terapia con immunoglobuline
• Trapianto di cellule staminali
Sindrome di DiGeorge
• Immunodeficienza congenita cellulare T
• Delezione del cromosoma 22q11.2 (1:6000 nati vivi)
• Ipoplasia timica, anomalie cardiache, dismorfismo
facciale, ipocalcemia
Sindrome di DiGeorge
• Vaccinazione MMR e varicella in soggetti con CD4 > 400
mm3, Ig nella norma e assenza di infezioni opportunistiche:
nessuna reazione grave
Perez 2003, Azzari 2005
• Complicanze delle vaccinazioni MPR e varicella,
somministrate per errore a bambino di 13 mesi con grave
immunodeficienza (candidiasi orale ricorrente, linfociti T =
396 (21%), con CD4 = 320 (17%):
esito: decesso
Waters 2006