Disturbi eiaculazione - Prof. Cesare Selli

Disturbi dell’eiaculazione
Università di Pisa
Cesare Selli
Cattedra e Scuola di Specializzazione in
Urologia
Eiaculazione
L’eiaculazione risulta da una complessa coordinazione di
eventi muscolari e neurologici
• Prima fase di raccolta del seme nelle vie urinarie (emissione)
• Seconda fase di espulsione attraverso il meato uretrale
(eiaculazione vera e propria)
Nella pratica clinica il termine eiaculazione comprende entrambe le fasi
Strutture anatomiche
• Deferenti
• Dotti eiaculatori
• Vescicole seminali
• Collo vescicale
• Prostata
• Muscoli del perineo (muscolo ischiocavernoso e
bulbospongioso)
• Nervo pudendo (S2-S4) (eiaculazione)
• Plesso nervoso pelvico (T10-L2) (emissione)
• Strutture nervose superiori (Area preottica, nucleo
paragigantocellulare, stria terminale, amigdala)
Neuroanatomia
Deferenti
Suddivisibile in 5 porzioni:
• Porzione epididimaria
• porzione scrotale
• porzione inguinale
• porzione retroperitoneale
• porzione ampollare
Deferenti
Istologia:
• spessa parete muscolare in 3 strati (longitudinale esterno,
circolare medio e longitudinale interno)
• lume di 0,5 mm di diametro
• ricca innervazione adrenergica
Vescicole seminali
Le vescicole seminali sono due piccole strutture sacculari
(mediamente di 5x4 cm.) internamente plurisepimentate
che concorrono alla regolare composizione del liquido
seminale
Vescicole seminali
Istologia
• le pareti delle vescicole seminali contengono solo un
sottile strato di muscolatura liscia
• non hanno una funzione contrattile
• epitelio cilindrico
Dotti eiaculatori
Dotti eiaculatori
• si forma dall’unione dell’ampolla deferenziale con la
vescicola seminale alla base della prostata
• lungo 2 cm decorre anteroinferiormente tra il lobo medio e
laterale della prostata
• sbocca in uretra prostatica a
livello del veru montanum
• trasporta il seme
dall’ampolla, che ha funzione
di deposito all’uretra prostatica
Dotti eiaculatori
Istologia
• Pareti di spessore contenuto costituite da 3 strati:
strato fibroso esterno
fine strato di cellule muscolari lisce
epitelio cilindrico
Collo vescicale
Morfologicamente e funzionalmente distinto dalle rimanenti
porzioni della vescica:
• fibre muscolari più delicate di
quelle detrusoriali
• parete distinta in 3 strati
• innervazione simpatica chiude
il collo vescicale durante
l’eiaculazione
Muscolatura striata perineale
Muscolatura striata perineale
Comprende:
• Muscolo ischiocavernoso intorno ai corpi cavernosi
• Muscolo bulbospongioso intorno al corpo spongioso
Contrazione clonica dei quali:
• Fondamentale l’eiaculazione
• Essenziale per la percezione dell’orgasmo
Innervazione:
• Somatica (S2-S4) tramite nervo pudendo
• Autonomica dal plesso pelvico
Innervazione
Emissione
• contrazione degli epididimi,
deferenti, vescicole seminali e
prostata
• chiusura del collo vescicale
Emissione
simpatico
T10-L2
• passaggio del seme nell’uretra
prostatica
Eiaculazione
• Apertura dello sfintere striato
esterno uretrale
• passaggio del seme nell’uretra
bulbare
• ritmiche contrazioni dei muscoli
bulbospongioso e ischiocavernoso
forzano il seme attraverso l’uretra
ristretta dalle strutture peniene
rigonfie di sangue
• espulsione del seme attraverso il
meato uretrale
Eiaculazione
simpatico
S2-S4
Orgasmo
• Esperienza sensoriale
• può verificarsi
indipendentemente dall’erezione,
emissione ed eiaculazione
• originato dalla contrazione
clonica perineale
Orgasmo
elaborazione
centrale
Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esame delle urine post eiaculazione
• Indagini microbiologiche
• Opzionali
Anamnesi
• diabete
• neuropatie
• infezioni urogenitali
• interventi chirurgici
• assunzione di farmaci
• caratteristiche della minzione e dell’eiaculazione
• sfera psicosessuale
Esame obiettivo
• apparato genitale
• esplorazione rettale (prostata, riflesso bulbocavernoso,
tono dello sfintere anale)
• sensibilità scrotale, testicolare e perineale
• riflesso cremasterico
• riflesso addominale
• riflessi osteotendinei gamba
• riflesso osteoplantare
Esame delle urine post eiaculazione
• per verificare la presenza e l’entità di una eiaculazione
retrograda
• la presenza di > 10-15 spermatozoi per campo ad alto
ingrandimento conferma la presenza di una eiaculazione
retrograda
Indagini microbiologiche
• esame colturale delle urine
• esame colturale del secreto prostatico
• esame colturale del liquido seminale se leucociti presenti
Opzionali
• test neurofisiologici (risposta bulbocavernosa evocata;
potenziali evocati del nervo dorsale)
• test per neuropatia autonomica
• valutazione psicosessuale
• cistoscopia
• uroflussometria
• ecografia transrettale
Disturbi dell’eiaculazione
• Aneiaculazione
• Anorgasmia
• Eiaculazione retrograda
• Eiaculazione precoce
• Eiaculazione ritardata
• Eiaculazione dolorosa
Aneiaculazione
Completa assenza di eiaculazione anterograda o retrograda
• per deficit di emissione del seme
• tipicamente connessa a lesione organica o disfunzione
nervosa
• l’orgasmo è generalmente conservato (vd linfoadenectomia
retroperitoneale: per integrità delle fibre nervose perineali)
• anche cause farmacologiche
Aneiaculazione
Eziologia
Neurogena
Farmacologica
Linfoadenectomia retroperitoneale
Antiipertensivi
Chirurgia aorto-iliaca
Antipsicotici
Chirurgia per rene a ferro di cavallo
Antidepressivi
Chirurgia colo-rettale
Alcool
Lesione della cauda equina
Trauma midollare spinale
Sclerosi multipla
Malattia di Parkinson
Neuropatia autonomica (DM)
Linfoadenectomia pelvica
Chirurgia pelvica
Simpaticectomia lombare
Simpatico lombare
Linfoadenectomia retroperitoneale “nerve sparing”
Anorgasmia
Incapacità a raggiungere l’orgasmo con conseguente
aneiaculazione
• 90% causa psicogena; altrimenti sono implicati:alcool,
stanchezza cronica, neuropatie, alterazioni ormonali e
diabete
• in genere è un disturbo primitivo
• eventi sporadici di emissione notturna o di eiaculazione
durante eventi emozionanti non relazionati con l’attività
sessuale
Eiaculazione ritardata
E’ necessaria una abnorme stimolazione del pene in
erezione per ottenere orgasmo ed eiaculazione
• può essere considerata una blanda forma di anorgasmia;
possibile coesistenza nello stesso paziente
Eziologia:
• psicogena
• organica (lesione midollare incompleta)
• farmacologica (antidepressivi, antiipertensivi od
antipsicotici)
Eiaculazione retrograda
Totale o parziale assenza di eiaculazione anterograda per
passaggio del seme dal collo vescicale in vescica
• percezione dell’orgasmo normale o ridotta
• da non confondere nelle forme parziali con la secrezione
delle ghiandole bulbouretrali
Eiaculazione retrograda
Eziologia
Neurogena
Farmacologica
Linfoadenectomia retroperitoneale
Antiipertensivi
Chirurgia colo-rettale
Antipsicotici
Lesione della cauda equina
Antidepressivi
Trauma midollare spinale
Alfa1-antagonisti
Sclerosi multipla
Neuropatia autonomica (DM)
simpatectomia
Incompetenza collo vescicale
Ostruzione uretrale
Difetti congeniti dell’emitrigono
Ureterocele ectopico
Estrofia vescicale
Stenosi dell’uretra
Chirurgia (75% dopo TURP; 30%
dopo incisione del collo)
Valvole uretrali
Eiaculazione precoce
Incapacità di esercitare un controllo volontario
sull’eiaculazione tale da rendere insoddisfacente l’atto ad
entrambi i partner
• assenza di un tempo limite universalmente accettato
• se la penetrazione vaginale è consentita non compromette
la fertilità
• la maggior parte dei casi è su base nervosa funzionale
(ipereccitabilità reflessoria); alcuni casi sono di origine
psicogena
• prevalenza nei maschi americani: 30-70%
Eiaculazione precoce: ipotesi patogenetica
Eiaculazione precoce
Varie forme:
• organica (da prostatite)
• psicogena
• primaria
• acquisita
• partner-related
• non partner selettiva
• associata a disfunzione erettile
Eiaculazione dolorosa
Sensazione dolorosa durante la eiaculazione
• solitamente condizione acquisita
• spesso in relazione a LUTS
• talvolta causa di disfunzione sessuale
• sede del dolore: perineo, uretra e meato uretrale
Eiaculazione dolorosa
Possibili cause:
• ostruzione dei dotti eiaculatori
• prostatite cronica/chronic pelvic pain syndrome
• uretrite
• antidepressivi
• problematiche psicologiche
Terapia
Dove possibile è volta alla rimozione della causa:
• sospensione di terapie farmacologiche in atto interferenti
con l’eiaculazione
• trattamento di infezioni urogenitali (in caso di eiaculazione
dolorosa)
• psicoterapia
• eventuale correzione chirurgica di patologia uretrale
• correzione di disordini metabolici (diabete)
Terapia eiaculazione precoce
• counseling
• terapia sessuale
• creme desensibilizzanti (Lidocaina-Prilocaina 1-2 h prima
del rapporto)
• Inibitori selettivi del reuptake della serotonina:
Sertralina: 50 mg/die 2 – 12 h prima del rapporto
o 50-200mg/die indipendentemente dal rapporto
Paroxetina: 20 mg/die 2 – 12 h prima del
rapporto o 20-40mg/die indipendentemente dal
rapporto
Terapia eiaculazione retrograda
• in assenza di trauma spinale, anomalie anatomiche
dell’uretra o terapia farmacologica, il prima approccio è
medico:
Imipramina 25-75 mg 3 volte/die
Efedrina solfato: 10-15 mg 4 volte/die
• Eiaculazione a vescica piena (facilita la chiusura del collo
vescicale)
Terapia eiaculazione retrograda
La raccolta di spermatozoi nelle urine, ai fini della
riproduzione assistita, dopo l’eiaculazione deve essere
suggerita se:
• La terapia medica è inefficace o non tollerabile
• Lesioni midollo spinale
• La terapia farmacologica implicata non può essere sospesa
Terapia della anorgasmia
• terapia etiologica nelle forme secondarie
Nelle più frequenti forme psicogene,
• counseling
• treapia sessuale
Terapia della eiaculazione ritardata
• terapia etiologica nelle forme sintomatiche
Nelle più frequenti forme psicogene:
• counseling
• terapia sessuale
Terapia della aneiaculazione
• medica:
• Efedrina 25 – 50 mg 4 volte/die
• Pseudoefedrina 60 mg 4 volte/die
Se la terapia medica fallisce:
• Vibrostimolazione (vibratore applicato al pene
che evoca il riflesso dell’eiaculazione)
• Elettroeiaculazione (stimolazione elettrica dei
nervi periprostatici tramite una sonda endorettale)
• aspirazione di sperma dai deferenti ed utilizzo di tecniche di
riproduzione assistita
Disturbi dell’eiaculazione
Università di Pisa
Cesare Selli
Cattedra e Scuola di Specializzazione in
Urologia