06 528-532 - Recenti Progressi in Medicina

Vol. 97, N. 10, Ottobre 2006
Pagg. 528-532
Globalizzazione e malattie infettive
Pietro Luigi Garavelli1, Paola Peduzzi 2
Riassunto. Viviamo sempre di più in un villaggio globale connesso mediante i viaggi internazionali, la politica, l’economia, la cultura e le interazioni fra uomini ed animali. Nella sanità pubblica si può osservare una simile combinazione di fattori. Oggi è divenuto più
evidente che la globalizzazione facilita una esposizione altrettanto globale alle malattie
infettive. Nel 2003 epidemie hanno compreso monkeypox , SARS ed influenza aviaria.
Questo articolo esamina alcuni problemi di base relativamente all’ emergenza ed il controllo delle malattie infettive.
Parole chiave. Globalizzazione, influenza aviaria, malattie infettive, monkeypox, sanità
pubblica, SARS.
Summary. Globalization and infectious diseases.
We live in an ever more connected global village linked through international travel,
politics, economics, culture and human-human and human-animal interactions. In public health a similar combination of factors can be seen. Today the concept of globalization
including global exposure to infectious diseases is becoming more apparent. In 2003 outbreaks included monkeypox , SARS and avian influenza. This article examines some basic problems to infectious diseases emergence and control.
Key words. Avian influenza, globalization, infectious diseases, monkeypox, public health
service, SARS.
Cenni storici
La peste che colpì l’Europa tra il 1347 e il 1351
può essere ritenuta la prima malattia “globalizzata”. Nell’autunno del 1346, durante l’assedio a Caffa, i Mongoli appestati catapultarono i cadaveri dei
morti come fossero proiettili contro i marinai genovesi, che a loro volta vennero colpiti dal morbo2.
L’infezione, poco dopo, raggiunse Messina con le navi che portavano il grano dalla Crimea e si estese
per tutta l’Europa falciando 30 milioni di abitanti.
«Cominciossi nelle parti d’Oriente, nel detto
anno [1346], in verso il Cattai e l’India superiore, e nelle altre provincie circustanti a quelle marine dell’oceano, una pestilenzia tra gli uomini
d’ogni condizione di ciascuna età e sesso, che cominciavano a sputare sangue, e morivano chi di
subito, chi in due o in tre dì... Questa pestilenzia
si venne di tempo in temLa sifilide in Europa,
po, e di gente in gente apera rimasta sconosciuta
prendendo, comprese e
Nell’Occidente, alcune malattie infettive, rifino al 1494, quando le
uccise infra il termine
tenute fino a pochi anni fa vestigia del pastruppe di Carlo VIII, ind’uno anno la terza parte
sato, riemergono oggi in «un mondo in fase
fettate dalla lue, furono
del mondo che si chiama
di sviluppo avanzato, affetto da sicumera
costrette a togliere l’ asseAsia. E nell’ultimo di
sanitaria ma tanto culturalmente imprepadio a Napoli. In effetti
questo tempo s’aggiunse
4
rato quanto biologicamente indifeso» . Cosembra proprio che siano
alle nazioni del Mare
sì la malaria è ritornata in Italia dopo alcustati gli spagnoli di CoMaggiore, e alle ripe del
ni decenni di estinzione6.
lombo a portare dal NuoMare Tirreno, nella Soria
vo Mondo tale malattia in
e Turchia, e in verso lo
Egitto e la riviera del
Europa, lasciando, però,
Mar Rosso, e dalla parte settentrionale la Rossia
colà vaiolo, morbillo e tubercolosi, veri responsabie la Grecia, e l’Erminia e l’altre conseguenti proli del declino delle civiltà precolombiane3. La scoperta delle Americhe “globalizzò” anche le infeziovincie...» 1 Così scriveva il cronista fiorentino
Matteo Villani.
ni sulle terre bagnate dall’Atlantico.
1Strutture Complesse a Direzione Ospedaliera Malattie Infettive, 2 Direzione Medica di Presidio, Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità, Novara.
Pervenuto il 24 febbraio 2006.
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L’influenza del 1918, detta “spagnola”, trasmessa dagli uccelli migratori, ebbe inizio ad agosto fra i soldati statunitensi in partenza per l’ Europa e sparì dopo 18 mesi con 25 milioni di vittime3. La Grande Guerra, primo conflitto “globale”,
ne fu il principale motore.
In ogni caso, nella seconda metà del ‘900 si
assistette al progressivo declino delle malattie
infettive nei Paesi nord-occidentali economicamente sviluppati. Questa “svolta epidemiologica”, connessa prioritariamente al miglioramento
delle condizioni socioeconomiche di vita e rafforzata dalla concreta disponibilità di supporti vaccinali e farmacologici, portò a ritenere il problema della patologia infettiva “residuale” in questa parte del mondo e determinò pertanto un
clima di generale ottimismo sanitario culminato
nel progetto dell’OMS/WHO “Salute entro l’anno
2000” con la speranza di «un mondo senza epidemie»4.
Tale ottimismo subì un duro colpo d’arresto per
l’improvvisa ed inattesa comparsa di una “malattia nuova”: l’AIDS.
Nel medioevo, era pratica consueta il bagno promiscuo, in
vasca o piscina. Ce ne fornisce esempio questo dipinto di
Bock il vecchio, conservato presso il Kunstmuseum di Basilea. Ma l’usanza fu proscritta per legge allorché se ne accertò l’insalubrità e la vasta diffusione del contagio sifilitico, conseguente all’occasionalità di rapporti sessuali.
Dopo HIV, sono stati identificati altri microrganismi a diffusione globale: l’aumento e la rapidità
di trasferimenti di uomini e cose fra tutte le parti
del mondo favoriscono la trasmissione da un continente all’altro di malattie che si credevano presenti solo in alcuni paesi5.
La paura ancestrale nei confronti delle patologie
trasmissibili riemerge periodicamente e ne sono
chiari esempi i recenti atteggiamenti nei confronti
della SARS e poi dell’influenza aviaria, potenziali
pandemie “globali” funeste per il genere umano.
Globalizzazione e patologie trasmissibili
Nell’iconografia allegorica la peste è spesso rappresentata quale cavaliere errante che semina morte al
suo passaggio. In Pestilenza, di Arnold Böcklin, il climax appare animato da un impetuoso soffio d’angoscia, in virtù di studiate selezione cromatica e prospettiva scenografica.
La globalizzazione, espressione di un pensiero
economico liberale, consiste in un processo di denazionalizzazione dei mercati, leggi e politiche, intrecciando popoli ed individui nell’interesse del bene comune9; viene di conseguenza ridotta od erosa la sovranità dei singoli Paesi. L’elemento di novità è
rappresentato dall’intensificazione e dall’espansione di ogni rapporto mediante i progressi tecnologici
nell’ambito del lavoro, comunicazioni e computer9.
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Globalizzazione significa anche preminenza del
“valore” economico, con peso crescente della finanza e del sistema bancario nella scena internazionale che, attraverso la Banca Mondiale e il Fondo
Monetario Internazionale, assumono ruoli di «leader sanitari di riferimento e contribuiscono più
dell’OMS a influenzare le politiche sanitarie …»5.
La globalizzazione, coinvolgendo la macropolitica,
i mercati economici, i flussi migratori ed i comportamenti umani , favorisce la diffusione delle patologie trasmissibili2,5. Non bisogna quindi sorprendersi se molte infezioni – definite secondo i Centers for Diseases Control and Prevention nuove o
riemergenti7 – sono aumentate di incidenza negli
ultimi due decenni oppure minacciano di accrescersi nel prossimo futuro.
Secondo l’OMS, le malattie infettive emergenti rappresentano una minaccia globale
che richiede una risposta coordinata e globale8: la minaccia è planetaria poiché una infezione può insorgere ovunque nel mondo e velocemente passare in altre regioni attraverso i mezzi
di comunicazione, ove non sussistano condizioni
ambientali e climatiche incompatibili8.
mento degli interventi e dei controlli sanitari e,
quindi, in maggiore difficoltà a proteggere la popolazione residente da malattie contratte altrove12.
2. La riduzione degli investimenti nei programmi sanitari, riduzione condizionata dallo
sviluppo del mercato globale che aumenta la competizione economica e la pressione sui Governi,
indebolisce le difese istituzionali nei confronti
delle infezioni emergenti12.
3. I programmi di sanità pubblica si giovano di
una diffusione globale attraverso l’OMS e le Organizzazioni Non Governative. I progressi della medicina si sono estesi a livello planetario, incrementando l’impegno per la difesa della salute: l’eradicazione del vaiolo nel 1977 ne è stato l’ esempio più
clamoroso. Questa circostanza ha determinato una
maggiore sopravvivenza; tuttavia la sovrappopolazione crea un fertile terreno allo sviluppo delle malattie infettive a causa di una maggiore difficoltà di controllo e di una minore efficienza delle strutture sanitarie8.
Quali sono le malattie infettive emergenti?
Malattie infettive emergenti
Quali sono le ricadute di questa minaccia sulla
sanità pubblica?
La globalizzazione dei rischi
Da sempre gli Stati hanno collaborato nel controllo delle malattie infettive: inizialmente con
trattati sanitari, poi con l’ istituzione dell’ OMS10,
struttura denazionalizzata, di cui l’attributo
“mondiale” enfatizza il proposito globalizzante e
universalista.
La globalizzazione interagisce con la sanità
pubblica mediante:
1. Il “restringersi del mondo”: per l’interdipendenza tecnologica ed economica che permette
alle infezioni emergenti una più rapida e planetaria diffusione.
Due fattori contribuiscono a tale fenomeno.
■ L’aumento dei viaggi internazionali e degli
scambi commerciali, soprattutto nel settore alimentare8. I viaggi non avvengono solo per turismo,
cultura o lavoro: negli ultimi dieci anni oltre 50
milioni di persone si sono mosse da un Paese all’altro a seguito di carestie, di disordini civili e di
guerre, situazioni che da sempre storicamente sono collegate all’emergere e al diffondersi delle malattie. L’AIDS, la tubercolosi, il colera e la malaria
sono solo alcune delle patologie che ne rendono testimonianza11.
■ La maggior liberalizzazione politica ed economica può tradursi negativamente in un allenta-
Nuovi agenti patogeni continuano ad essere
identificati, ad espandersi, a causare forme cliniche insolite, a saltare la barriera di specie fra gli
animali e l’uomo, a divenire resistenti agli antimicrobici ed a accrescere la virulenza13.
Dal 2003 sono state descritte epidemie di
monkeypox, di SARS e di influenza aviaria.
MONKEYPOX
Si tratta di una malattia causata dal Monkeypox
virus del gruppo dei Orthopoxvirus, cui appartiene
anche l’agente eziologico del vaiolo. L’ospite naturale sembra essere lo scoiattolo e l’ infezione avviene
tramite il morso o il contatto diretto con il sangue, i
liquidi e le lesioni dell’animale infetto. La malattia
può anche diffondersi da persona a persona con una
contagiosità minore del vaiolo14. Questa patologia è
presente nelle foreste pluviali degli Stati dell’ Africa centrale ed occidentale. Nel maggio 2003 sono
stati descritti 79 casi nell’Illinois, Indiana e Wisconsin in seguito a contatti con cani delle praterie.
La ricerca dell’ origine del virus negli Stati Uniti ha
portato all’identificazione di un importatore di animali che aveva introdotto topi giganti del Gambia,
fonte dell’epidemia14. I sintomi sono simili al vaiolo
anche se più lievi. Dopo un periodo di incubazione di
circa 12 giorni insorgono febbre, cefalea, mialgie, rachialgie, linfoadenopatia, astenia cui segue entro 3
giorni rash papulare. Il quadro si risolve generalmente entro 2-4 settimane. La diagnosi di certezza
si ottiene con l’identificazione del virus nei campioni biologici tramite coltura, amplificazione genica,
microscopia elettronica od immunoistochimica14.
P.L. Garavelli, P. Peduzzi: Globalizzazione e malattie infettive
SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS)
Questa patologia è causata da un nuovo Coronavirus (SARS-CoV), che ha come ospite naturale
lo zibetto, si diffonde per lo più per via aerea, ma
anche per via orofecale e attraverso la contaminazione di strumenti o superfici15. La SARS ha avuto inizio nel febbraio 2003 nella provincia di Guandong nel sud della Cina, ha poi raggiunto alcuni
paesi dell’Estremo Oriente oltreché USA e Canada
ed è stata debellata in pochi mesi mediante drastiche misure di contenimento epidemiologico. Si
sono avuti 809 morti su 8546 casi15.
Dopo un periodo di incubazione di 2-7 giorni, la
malattia inizia con febbre, brividi, cefalea, mialgie
e malessere, cui seguono sintomi respiratori caratterizzati da tosse secca e dispnea. Gli esami di laboratorio documentano leucopenia, piastrinopenia
ed aumento della CK e/o delle transaminasi; la radiografia del torace evidenzia polmonite bilaterale. In alcuni casi la evoluzione è verso una sindrome da insufficienza respiratoria che può richiedere il trattamento in terapia intensiva 15 . La
diagnosi si avvale della sierologia (ELISA ed immunofluorescenza) e dell’identificazione del virus
con coltura o amplificazione genica15. Per il trattamento non vi è alcuna certezza che farmaci antivirali – ribavirina – o gli steroidi possano svolgere
un ruolo terapeutico15.
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ci sintomi influenzali con coinvolgimento solo
delle basse vie respiratorie. La dispnea precoce si
associa con sofferenza respiratoria, tachipnea,
rantoli crepitanti ed espettorato talora ematico.
Quasi tutti i pazienti manifestano una polmonite con espressione radiografica variabile; in molti casi la malattia evolve verso l’insufficienza respiratoria associata ad estensione delle opacità
polmonari con le caratteristiche dell’ARDS. La
letalità è oltre il 50% dei ricoverati: per insufficienza respiratoria progressiva. La diagnosi si
avvale della sierologia (immunofluorescenza) e
dell’identificazione del virus con coltura o amplificazione genica. Il virus H5N1, resistente alle
amantadine, è suscettibile agli inibitori della neuraminidasi (zanamivir ed oseltamivir). Il trattamento deve essere immediato con una dose standard di oseltamivir 75 mg due volte al giorno, il
doppio nei casi gravi, per 8-10 giorni16. Poiché al
momento non è ancora disponibile un vaccino per
uso umano, gli stessi antivirali costituiscono una
importante strategia di controllo nel caso di una
pandemia influenzale.
La non globalizzazione dei rimedi
Nonostante che il fenomeno della globalizzazione abbia inciso in modo favorevole allo sviluppo
economico planetario9, non altrettanto si può dire
riguardo le politiche di sanità pubblica, particolarmente in relazione alle malattie infettive11-13.
INFLUENZA AVIARIA
Non solo sono emerse nuove infezioni14-16, ma
È una virosi degli uccelli causata dal virus innel mondo, ogni anno, muoiono circa 17 milioni di
fluenzale A (H5N1): le specie selvatiche più resipersone a causa di malattie infettive e deficienze
stenti non manifestano la patologia e fungono da
nutrizionali. Il 43% dei decessi avviene nei Paesi
serbatoio, mentre gli animali di allevamento sopiù poveri del globo (infezioni respiratorie e AIDS
no molto suscettibili e si ammalano16. Si ritiene
ai primi posti). L’emergenza sanitaria nelle aree
che il contagio umano sia diretto con volatili inmeno sviluppate è associata alla povertà ed alle
fetti soprattutto durante la macellazione, lo
cattive condizioni igieniche, soprattutto alla caspennamento e la preparazione del cibo. È tutrenza dei servizi sanitari. Più del 75% della popotavia possibile anche la via indiretta, mediante
lazione mondiale dispone solo del 15% dei farmaingestione di acqua contaminata oppure inoculaci prodotti nel mondo: l’Africa assorbe soltanto
zione nasale o congiuntivale in ambienti contal’1% dei medicinali contro il 42% del Nord Ameriminati. La trasmissione interumana è aneddotica. Lo 0,8% della spesa pubblica nelle nazioni poca16. Dopo la prima documentata infezione umavere viene destinato alla sanità, mentre in tutto il
na descritta ad Hong Kong nel 1997, l’ultima
mondo solamente il 2% degli investimenti per la
epidemia ha avuto origine in Corea nel 2003 ed
ricerca è utilizzato per contrastare AIDS, malain tutta l’Asia ha colpito
ria, infezioni respiratorie
più di 110 persone ucciacute, TBC e malattie
dendone una sessantidiarroiche. Nei Paesi del
na16 . I casi e i decessi in
Oggi si assiste ad una paradossale consecondo e del terzo mondo
traddizione: a fronte di un potenziale increTurchia sono recenti. Le
i medici sono meno della
mento dello stato di salute, in termini di
conoscenze sulla malatmetà di quelli che opera«conoscenze sicure e rimedi possibili
tia derivano dall’osservano negli Stati ricchi. Il
zione dei pazienti ricove…con tante malattie e tante morti prevenisottosviluppo e la povertà
bili, evitabili e curabili …. c’è scarsa volontà
rati, mentre la frequenza
non solo contribuiscono
di usare conoscenze e rimedi nell’interesse
di sindromi cliniche lievi
alla diffusione delle epidi tutti. Alla globalizzazione dei rischi corridemie, ma sono anche reo moderate e le presentasponde infatti una restrizione o comunque
sponsabili del decremenzioni atipiche non sono
un’inadeguatezza dell’impegno globale per
to della speranza di vita,
ancora note. Dopo una
contrastarli, per orientare conoscenze e riridotta, ormai, a non più
incubazione di 2-17 giorsorse in questa direzione»5 .
di 40 anni in molte nazioni, la forma esordisce con
ni africane17.
febbre elevata ed i classi-
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La situazione di disuguaglianza e iniquità nel
livello di salute è sconfortante anche nella civilissima Italia, ove sono censiti oltre 7 milioni di poveri, 2,5 milioni di disabili, 600 mila malati di
mente, 600 mila lavoratori precari, 150 mila tossicodipendenti, 100 mila carcerati e 30 mila sieropositivi per HIV18. Costoro, nell’Italia evoluta, vivono
di luce riflessa: i loro diritti sono tutt’altro che globali, non fanno parte del processo produttivo e la
qualità della loro vita dipende dalla discrezionalità
delle risorse messe a disposizione dalla collettività16.
Una prospettiva:
dalla solidarietà allo sviluppo sostenibile
Non è facile raggiungere una globalizzazione equilibrata18. In ambito infettivologico,
una politica a favore delle vaccinazioni migliorerebbe in parte la situazione poiché centinaia di
migliaia di bambini non si ammalerebbero di
morbillo, tetano ed epatite B. Affinché gli interventi risultino efficaci nel lungo periodo è necessario siano caratterizzati dal passaggio dall’idea
di solidarietà a quella di sviluppo sostenibile.
Numerosi accordi e programmi promossi dagli
organismi internazionali, con la collaborazione
dei Paesi industrializzati, delle ONG, di industrie
farmaceutiche multinazionali e di governi dei
Paesi meno sviluppati sono orientati alla diffusione dei farmaci e alla formazione degli operatori sanitari oltreché alle campagne di vaccinazione17. Se la lotta alle malattie più diffuse nei Paesi in via di sviluppo ed in quelli poveri è diventata
una priorità indiscussa, suscitano polemiche le
misure ipotizzate – ma non applicate – per ridurre la povertà: quali la Tobin Tax (imposta sulle
speculazioni finanziarie) e la risoluzione dell’Assemblea Generale dell’ONU del 1 luglio 2000 per
il versamento dello 0,7 % del reddito degli Stati
ricchi17.
Infine, la permanente situazione di instabilità
politica su scala mondiale potrebbe ulteriormente allentare la guardia su emergenze infettivologiche.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Pietro Luigi Garavelli
Via Comunale, 75
15040 Valmadonna (Alessandria)
E-mail: [email protected]
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