Questionario ingresso primaria

QUESTIONARIO DI INGRESSO ALLA SCUOLA PRIMARIA
PARITARIA “SACRA FAMIGLIA”
Gentili genitori,
il presente questionario offre alla Scuola la possibilità di raccogliere informazioni utili per prevenire il
disagio scolastico e potenziare l’offerta formativa, definendo spazi organizzativi e mentali che
favoriscano il processo di apprendimento e di crescita psico-sociale. Il conferimento dei dati è
facoltativo. L’eventuale mancato conferimento dei Suoi dati potrebbe rallentare il processo di
conoscenza dell’ambito sociale, affettivo e relazionale dell’alunno e delle sue esperienze pregresse.
L’ambito di diffusione dei Vostri dati personali riguarda solo il personale docente interessato e
l’Amministrazione Scolastica.
QUESTIONARIO
Cognome/nome dell’alunno
Il bambino vive in casa con entrambi i genitori?
SI
NO
Il bambino vive in casa con il genitore affidatario?
(compilare solo in caso di separazione dei coniugi)
SI
NO
madre
padre
SI
NO
Da quanto tempo?
In casa vivono altre persone?
(nonni, zii, conviventi, collaboratrici domestiche, altro)
SCUOLA
Ha frequentato l'asilo-nido?
se ha frequentato il nido indicare:
Luogo e denominazione:
A che età e per quanto tempo?
Descrivere il comportamento dei bambino al momento della separazione con il genitore e il suo inserimento scolastico:
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1
se non ha frequentato il nido indicare a chi è stato affidato il bambino: ………………………………………………………………
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Ha frequentato la scuola materna?
se ha frequentato la scuola materna indicare:
SI
NO
Luogo e denominazione:
A che età e per quanto tempo?
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La sua frequenza è stata regolare o saltuaria?..............................................................................................................
Descrivere il comportamento dei bambino al momento della separazione con il genitore e il suo
inserimento scolastico:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Menzionare eventuali cambiamenti di scuola……………………………………………………………………………………………………………….
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AREA DELL’AFFETTIVITA’ E DELL’AUTONOMIA PERSONALE
Separazioni del bambino dai genitori
SI
NO
Se si indicarne causa, età e durata: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Indicare eventuali paure persistenti del bambino ……………………………………………………………………………………………………….
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Si mangia le unghie?
SI
NO
A VOLTE
Si dondola mentre guarda la TV?
SI
NO
A VOLTE
Digrigna i denti mentre dorme?
SI
NO
A VOLTE
Ciuccia il dito o qualche indumento?
SI
NO
A VOLTE
Accusa mal di testa o mal di pancia, se è a disagio
SI
NO
A VOLTE
Il bambino ha una sua camera?
SI
NO
Dorme in camera sua?
SI
NO
Dorme in camera con un fratello?
SI
NO
Dorme in camera con i genitori?
SI
NO
Dorme nel letto dei genitori?
Si sempre
Si a volte
No mai
Se sempre o a volte descrivere causa e frequenza ……………………………………………………………………………………………………
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A che ora si corica la sera? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Si addormenta da solo o vuole qualcosa o qualcuno con sé? ………………………………………………………………………………………
Soffre o ha sofferto d’insonnia?
SI
NO
A VOLTE
2
Si sveglia durante la notte?
Riferisce di fare brutti sogni?
Chiama durante la notte? Piange?
Ha il sonno agitato?
Fa la pipì a letto?
Fa pipì sotto durante il giorno ?
Si
Si
Si
Si
Si
Si
spesso
spesso
spesso
spesso
spesso
spesso
Si
Si
Si
Si
Si
Si
a volte
a volte
a volte
a volte
a volte
a volte
No mai
No mai
No mai
No mai
No mai
No mai
VITA SOCIALE DEL BAMBINO
Descrivere brevemente che rapporto ha con gli altri bambini……………………………………………………………………………..……
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Frequenta amichetti nel tempo libero?
SI
NO
A VOLTE
Pratica attività sportive?
SI
NO
Se sì quali? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
Che tipo di giochi preferisce? ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Si concentra sul gioco che svolge? (almeno 20 minuti)
SI
NO
Cambia spesso gioco?
SI
NO
Descrivere dove, come e con chi trascorre le vacanze:
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ALTRE NOTIZIE UTILI
La gravidanza e il parto sono stati problematici?
SI
NO
Il bambino ha parlato a mesi ………………………
Il bambino ha camminato a quattro zampe?
SI
NO
Ha camminato da solo a mesi ……………………..
A che età ha fatto a meno del pannolino?.....................
Uso del ciuccio ( da quando? fino a quando? come ha smesso?) ………………………………………………………………………………
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Ha avuto problemi nello svezzamento?
SI
NO
QUALCUNO
Ha problemi di movimento?
SI
NO
QUALCUNO
Ha problemi di vista?
SI
NO
QUALCUNO
Ha problemi di udito?
SI
NO
QUALCUNO
Ha problemi di linguaggio?
SI
NO
QUALCUNO
Ha mai avuto convulsioni?
SI
NO
È mai stato ricoverato in ospedale?
SI
NO
se si: a che età ………………….. dove…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Mangia volentieri tutti gli alimenti?
SI
NO
È inappetente?
SI
NO
A VOLTE
Mangia in modo eccessivo?
SI
NO
A VOLTE
Sa allacciare e slacciare?
SI
NO
Sa abbottonare e sbottonare?
SI
NO
Mangia da solo?
SI
NO
È in grado di vestirsi da solo?
SI
NO
È in grado di lavarsi da solo?
SI
NO
3
Riportare eventuali eventi traumatici della vita del bambino (incidenti, cadute, lutti, ecc.), indicando l’età
del bambino all’atto dell’evento e sue reazioni: ………………………………………………………………………………………………………….
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Il bambino è o è stato seguito dal “Servizio di Salute Mentale e Riabilitazione in Età Evolutiva” di zona o
da altra struttura analoga?
SI
NO
In caso affermativo indicare il motivo ed il nome dell’operatore di riferimento: …………………..………………………..
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4