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I principi ricostruttivi fondamentali per il protesista Relazione del Dott. Guido Fichera Controrelatore Prof. Simone Grandini La presentazione del Dott. Guido Fichera si incentra attorno a queste 3 domande rivolte dall’AIOP: • quali fattori sono da considerare quando è necessario ricostruire il pilastro protesico? • quando è necessario un perno endocanalare? • esiste un materiale da ricostruzione ideale valido in ogni situazione clinica? La relazione inizia con la definizione di restauro pre-protesico come un restauro che rimpiazza la struttura coronale persa per carie, frattura dentale o precedente preparazione. i restauri preprotesici vengono classificati in 3 tipi in base all’entità di sostanza dentale residua: base, ricostruzione coronale, ricostruzione corono-radicolare. Il restauro base non contribuisce alla ritenzione e resistenza della preparazione dentale ed è indicato in presenza di irregolarità minori e piccoli sottosquadri del moncone; la valenza biomeccanica del materiale impiegato non è rilevante. viceversa le proprieta’ fisiche del materiale da ricostruzione diventano più importanti man mano che diminuisce la struttura dentale residua cioè nella ricostruzone del core con e senza perno. Gli obbiettivi del restauro preprotesico sono fondamentalmente di tipo biologico,biomeccanico,estetico e naturalmente deve essere longevo e permettere il reintervento. l’obiettivo biomeccanico è importantissimo garantisce la ritenzione del manufatto protesico e la resistenza all’impegno funzionale. la biomeccanica in odontoiatria si occupa dello studio delle forze (impegno funzionale) e deformazioni che esse causano a livello del complesso dente-restauro (unità biomeccanica di resistenza). Le forze sono rappresentate dalla funzione masticatoria ma in misura maggiore dalle parafunzioni quali il bruxismo e il serramento. tali forze si scaricano, attraverso un interfaccia di trasmissione rappresentata dal tavolato occlusale , sul complesso denterestauro; il progetto protesico è in grado di amplificare o ridurre queste forze . Il trattamento odontoiatrico ha due grandi obbiettivi: il controllo dell’infezione da un lato e dall’altro il controllo delle forze. dal momento che il bruxismo è la principale causa di forze incidenti a livello del sistema masticatorio controllo delle forze significa contollo del bruxismo. Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica La sindrome del dente incrinato, la frattura coronale,frattura verticale di radice, frattura del materiale di restauro, usura o frattura del rivestimento e decementazioni sono tutti problemi relativi al controllo delle forze. Fornire al restauro protesico un occlusione favorevole è molto più importante del tipo di perno usato per la sopravvivenza di denti compromessi e devitali. in occlusione statica è importante garantire il supporto posteriore della masticazione, in dinamica è necessario evitare interferenze a livello dei settori posteriori e guide anteriori troppo ripide. Il piano di trattamento protesico dovrebbe prevedere l’uso di impianti per evitare ponti troppo lunghi (≥4unità) soprattutto se i pilastri protesici sono monconi trattati endodonticamente; quindi i pilastri devitali di ponti estesi o con estensioni e pilastri devitali distali di edentulie distali sono tutte situazioni a rischio da evitare nel progetto protesico al fine di ridurre l’impegno funzionale dei monconi strutturalmente compromessi. Per quanto riguarda l’utilizzo del perno endodontico, il punto fondamentale da tenere in considerazione è la quantità di sostanza dentale sana residua. il perno endocanalare va usato solo quando necessario in quanto: • la alesatura del canale riduce la resistenza alla frattura • la presenza di un perno è associata ad una maggiore incidenza di lesioni endodontiche • in caso di ritrattamento il perno costituisce un ostacolo che può portare a maggiore rimozione di dentina radicolare e rischio di perforazione • il suo impiego aumenta tempi e costi. le indicazioni all’utilizzo del perno sono: • ritenzione • resistenza agli stress con componenti laterali. Dopo il trattamento endodontico il fattore più importante da considerare per decidere che tipo di ricostruzione scegliere abbiamo già detto essere la valutazione della sostanza dentale residua ma dobbiamo considerare anche altri aspetti come la possibilità di ottenere cerchiaggio cervicale, la parete e la camera pulpare. il cerchiaggio cervicale rappresenta la sostanza dentale verticale coronale al margine di finitura in grado di opporsi parzialmente alle forze dislocanti con componente laterale. per avere cerchiaggio è necessario avere almeno 1,5- 2 mm di dente sano oltre il margine del resturo con lo spessore di parete superiore al millimetro e l’inclinazione di circa 10°-12°. occorre poi fare un’ attenta valutazione delle pareti residue. Per definizione parete è la sostanza dentale coronale al margine di finitura. Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica Per poter parlare di parete residua, questa deve avere un altezza pari al 75-80% dell’altezza del moncone e lo spessore ≥ 1mm e un inclinazione di circa 11°-12°. Un’ altra valutazione da fare è la camera pulpare che nei pluriradicolati rappresenta un importante fattore di ritenzione. il relatore ci fornisce una tabella riassuntiva su l’utilizzo dei perni nei pluri e nei monoradicolati in base alla quale i molari con 4-3-2 pareti residue non richiedono un perno, molari con una o nessuna parete residua necessitano di perni canalari. mono e bi-radicolati con 4 o 3 pareti residue possono essere ricostruiti senza l’impiego del perno, mentre se hanno 0, 1, 2 pareti residue necessitano di perno endocanalare. Per quanto riguarda il materiale ideale in ogni situazione clinica questo ovviamente non esiste ma da una attenta analisi dei fallimenti emerge che questi spesso dipendono da una negativa distribuzione degli stress occluso-masticatori al complesso dente-perno- restauro. numerosi fattori relativi al perno possono concorrere nel realizzare sfavorevoli sollecitazioni funzionali sul dente devitale restaurato in particolare le proprietà fisicomeccaniche(modulo di elasticità).queste considerazioni hanno portato nell’88 duret alla realizzazione del perno in fibra di carbonio con l’obiettivo di realizzare un monoblocco dente-perno-restauro biomeccanicamente omogeneo. Il relatore fa una comparazione tra questo tipo di restauro e il perno moncone fuso. tra i vantaggi del perno in fibra emerge che questo tipo di restauro consente il massimo risparmio di sostanza radicolare , crea un complesso dente-restauro biomeccanicamente omogeneo, garantisce il massimo rispetto del sigillo endodontico e ha una grande versatilità d’impiego clinico, si realizza in una sola seduta,è estetico e ha costi ridotti. Il perno fuso ha dalla sua il fatto di essere un moncone protesicamente guidato, indipendente dall’asse radicolare, consente di realizzare monconi in serie, è anatomico ed ha una maggiore rigidità. Attualmente la migliore scelta per il restauro preprotesico è rappresentata dal composito con o senza perno. da un punto di vista biomeccanico la valenza del perno in fibra di vetro è di conferire ritenzione al core coronale e resistenza agli stress tangenziali il build-up in composito conferisce invece volume al moncone protesico e geometria alla preparazione dentale; il composito ci permette infatti di correggere la morfologia di preparazioni troppo coniche o monconi troppo bassi o ancora di ridurre spalle eccessive grazie alla tecnica additiva. Il relatore conclude ribadendo che il successo dei nostri trattamenti lo costruiamo innanzitutto impostando correttamente il piano di trattamento che specie nei casi complessi è multidisciplinare mirando a ridurre le forze incidenti , controllando l’abitus bruxista del paziente, dando un ‘occlusione funzionale ottimale ai nostri restauri,pianificando adeguatamente il progetto restaurativo protesico poi quando parliamo di unità biomeccanica di resistenza cioè il complesso dente restauro sicuramente il punto cardine è il risparmio di sostanza dentale , poi il fatto di avere a disposizione materiali biomeccanicamente simili alla dentina indubbiamente rappresenta un vantaggio. 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