Modello Autocertificazione

MODULO DI ISTANZA/DICHIARAZIONE IN AUTOCERTIFICAZIONE
OGGETTO: noleggio di mezzi meccanici con operatore IMPORTO GIORNALIERO DEL NOLEGGIO € 480,00
1) Il sottoscritto ____________________________________________________ nato a ________________________ Prov. ____________ il _____________________ In qualità di ______________________________________________ dell’Impresa (nome società) __________________________________________________________________________ con sede legale in Via/Piazza _____________________________________________________________ N _______ Città _____________________________________________________________________ Prov._________________ Telefono __________________ Fax_______________________ E mail ______________________________________ Codice Fiscale _____________________________________ P. IVA _________________________________________ Matr INAIL ______________________ Matr. INPS _________________________ Matr. CASSA EDILE _____________ Partecipa all selezione in oggetto in qualità di impresa (singola, mandante, capogruppo ecc) _____________________________________________________________________________________________ Ai fini dell’ammissione alla suddetta gara, ed avendone i requisiti di legge, assumendosene la pie‐
na responsabilità consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 D I C H I A R A 2 – di essere iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di _______________________ Per le seguenti attività: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ n° di iscrizione __________________________, data di iscrizione _______________________ forma giuridica ___________________________________________________________________ Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (nominati‐
vi, qualifiche, date di nascita, residenza) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari cessati dalla carica nell’ultimo triennio (nominativi, qualifiche, date di nascita, residenza) (*) Tale dichiarazione deve essere resa anche se negativa, in tal caso barrare le righe sottostanti _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3 ‐ di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dalle gare per l’esecuzione di lavori pub‐
blici di cui all’art. 38 comma 1° lett. a), b), c), d), e), f), g), h), l), m), m)bis, m)quater, del Decreto L.vo 163/06 e successive modifiche ed integrazioni; 4 – che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché definitive relative a reati che precludono la partecipazione a gare di appalti pubblici; (tale dichiarazione deve essere resa separatamente anche dai soggetti cessati dalla carica di cui al punto 2) 5 ‐ di avere correttamente adempiuto all’interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza e disposte le relative modalità operative a norma; 6 ‐ che nei propri confronti non sono stati emanati provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.Lgs 81/08 e s.m.i.; 7 ‐ sub1) che dal certificato della Cancelleria del Tribunale di ____________________________ sezione commerciale ‐ ovvero da certificazione CCIAA (4) (1) ‐ non risulta che la società, cooperativa o consorzio si trovi in stato di fallimento, liquida‐
zione, concordato o altra situazione equivalente; sub2) che dal certificato della Cancelleria del Tribunale di _____________________________ sezione fallimentare non risulta che nei confronti dell’impresa individuale, società, cooperativa o consorzio, sia in corso una procedura di cui al precedente punto sub1 né sia intervenuta dichiarazione di fallimento o sussista concor‐
dato preventivo; 8‐ che nel Casellario Giudiziale presso la Procura della Repubblica di __________________________ nei propri confronti risulta: o NULLA oppure o E’ ISCRITTA /E LA/E SEGUENTE/I CONDANNA/E ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 9 ‐ nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di pre‐
venzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; ________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________ 10 ‐ nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definite relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; nome e cognome luogo e data di nascita carica ________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________ 11‐ Ai sensi della legge n. 136/2010, della l.r 20.11.2008 n. 15 e della legge n. 217 del 17.12.2010, si obbliga ad utilizzare – in relazione ai lavori disciplinati dal presente selezione ‐ uno o più conti correnti bancari o postali accesi presso banche o presso la Società Poste Italiane S.p.A., ovvero altri strumenti di incasso o di pagamento idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni, de‐
dicati, anche non in via esclusiva e a comunicarne entro cinque giorni dalla loro accensione gli e‐
stremi identificativi, o nel caso di conti correnti già esistenti, dalla loro prima utilizzazione in ope‐
razioni finanziarie relative ad una commessa pubblica, oltre generalità e codice fiscale delle perso‐
ne delegate ad operare su di essi. Dichiara,inoltre, di essere consapevole che il mancato rispetto di tali obblighi costituirà causa di ri‐
soluzione del contratto nonché l’applicazione delle specifiche sanzioni previste dall’art. 6 della leg‐
ge n. 136/2010 e ss.mm.ii.. 12 ‐ di applicare a favore dei lavoratori dipendenti ‐ o soci di cooperativa – (qualora necessari per quelle forniture cui necessiterà l’impiego di mano d’opera) condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei confronti dei suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli ac‐
cordi del luogo in cui ha sede l’impresa, nonché di rispettare e far rispettare ad eventuali ditte su‐
bappaltatrici le norme e le procedure previste dalla legge 19 marzo 1990, n. 55, e successive modi‐
ficazioni ed integrazioni; 13‐ o che alla data di partecipazione alla presente gara di appalto l’impresa RISULTA REGOLARE ai fini del D.U.R.C. ovvero (barrare la voce che interessa) o che è stata conseguita procedura di sanatoria, positivamente definita con atto dell’Ente in‐
teressato del quale si forniscono gli estremi________________________ 14 ‐ Dichiarazione resa ai sensi del protocollo di legalità “Accordo Quadro Carlo Alberto Dalla Chie‐
sa”: Si obbliga espressamente nel caso di aggiudicazione ƒ a comunicare, tramite il RUP, quale titolare dell’Ufficio di direzione Lavori alla Stazione Appal‐
tante e all’Osservatorio Regionale LL.PP. lo stato di avanzamento dei lavori, l’oggetto, l’importo e la titolarità dei contratti di sub appalto e derivati, quali il nolo e le forniture, non‐
ché le modalità di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei lavoratori da occupare. ƒ a segnalare alla Stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l’esecuzione del contratto, da parte di ogni in‐
teressato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; ƒ a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggia‐
menti/furti di beni personali o in cantiere etc..); ƒ a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse D i c h i a r a espressamente ed in modo solenne ƒ di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara; ƒ che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo, ad altre imprese partecipanti alla gara – in forma singola od associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non sa‐
ranno autorizzati; ƒ che l’offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, e si impegna a con‐
formare il proprio comportamento ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza; e che non si è accordata e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza; ƒ che nel caso di aggiudicazione si obbliga espressamente a segnalare alla Stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l’esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; ƒ di obbligarsi a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, in‐
timidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indiriz‐
zare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneg‐
giamenti/furti di beni personali o in cantiere etc..); ƒ di obbligarsi ancora espressamente a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non sa‐
ranno concesse. ƒ Dichiara altresì espressamente di essere consapevole che le superiori obbligazioni e dichiara‐
zioni sono condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara sicché, qualora la stazione appal‐
tante accerti, nel corso del procedimento di gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi gravi, precisi e concordanti, l’impresa verrà esclusa. Allegati: • Copia fotostatica fronte retro C.I. Data ________________ FIRMA