Dichiarazione di status di titolare di conto in qualità di "Non

Dichiarazione di status di titolare di conto in qualità di "Non-U.S. Person" o di
"U.S. Person"
N. di relazione
Titolare del conto1
(Nome/i)
(in seguito denominato il cliente)
In base alle disposizioni tributare statunitensi, e per permettere alla Banca CIC (Svizzera) SA (in seguito denominata la banca) di
determinare correttamente lo status e la qualificazione del cliente ai fini della trattenuta dell'imposta alla fonte statunitense, nella
sua qualità di “Non-U.S. Person” o di “U.S. Person”, il cliente sottoscritto rende e conferma la seguente dichiarazione alla
banca:
1.
Dichiarazione di status
Con riguardo alla suddetta relazione in Svizzera, si prega di contrassegnare il riquadro appropriato in merito al proprio status:
a) È un/a cittadino/a statunitense? (cittadinanza unica o doppia)?
b) È un/a «U.S. resident alien»?
(residente permanente legalmente, ad es. titolare di “green card”, o chiunque superi il “substantial presence test“2)
c) È nato/a negli Stati Uniti?
Se è nato/a negli Stati Uniti o in un territorio degli Stati Uniti ma tuttavia crede di non essere una
«U.S. Person» in base ai principi fiscali statunitensi, è pregato/a di indicare la ragione e di fornire
documentazione scritta che provi l'abbandono del suo status di cittadino/a statunitense:
_______________________
d) È una “U.S. Person” in base ai principi fiscali statunitensi per un'altra ragione?
(ad es, doppia residenza, coniugi con imposizione congiunta, abbandono della cittadinanza
statunitense o residenza permanente di lungo periodo negli Stati Uniti, altro)3
Si prega di indicare la ragione: _____________________
2.
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
Modifica delle circostanze
Nel caso in cui si verifichi qualsiasi evento che possa cambiare le informazioni della presente dichiarazione il cliente concorda
di fornire alla banca una dicharazione aggiornata entro e non oltre 30 giorni dall'evento. Durante il rap-porto contrattuale
con la banca il cliente si impegna con il presente atto a notificare immediatamente alla banca e di propria iniziativa ogni cambiamento nello status o nella proprietà sopra dichiarati.
Se le dichiarazioni rese sopra diventano invalide dopo la presentazione della presente dichiarazione nei confronti della banca a
causa o di un cambiamento nello status del cliente e/o di una successiva scoperta del fatto che, nonostante la presente dichiarazione, lo status del cliente non è stato correttamente rappresentato per altre ragioni e se viene stabilito che il cliente è una U.S.
Person nei confronti della banca, il cliente con il presente atto concorda irrevocabilmente che la banca ha il diritto, senza previo
avviso, di vendere tutti gli investimenti statunitensi e non statunitensi detenuti (o che si considerano detenuti) nel conto al quale
si riferiscela presente dichiarazione e di dedurre e pagare all'IRS una trattenuta d'imposta del 30% (o dell'aliquota rispettivamente applicabile) sul reddito e sul ricavo lordo della vendita di tali investimenti.
Il cliente con il presente atto libera espressamente la banca da qualsiasi responsabilità riguardo alla vendita di investimenti
statunitensi e riguardo alla sospensione da parte della banca di ulteriori investimenti statunitensi in applicazione della presente
disposizione e si impegna a indennizzare la banca per qualsiasi responsabilità in cui dovesse incorrere in base alle norme tribu1
Si prega di firmare una dichiarazione separata per ogni titolare di conto.
È qualificato/a come “residente permanente” degli Stati Uniti se supera il cosiddetto «substantial presence test». Per superare il test deve essere fisicamente presente
negli Stati Uniti per almeno 31 giorni durante l'anno corrente e per 183 giorni durante il periodo di tre anni che include l'anno corrente e i due anni immediatamente precedenti. Per i dettagli su come conteggiare i giorni a tale riguardo, deve consultare il sito web dell'IRS (http://www.irs.gov/taxtopics/tc851.html).
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Possedere proprietà immobiliari negli Stati Uniti non determina lo status di U.S. Person.
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tarie statunitensi o per qualsiasi accordo che la banca abbia in essere con l'IRS in relazione alla successiva scoperta da parte
della banca dello status del cliente quale U.S. Person.
Il cliente è consapevole che la relazione con la banca sopra menzionata verrà trattata come relazione «senza dichiarazione di
consenso» ai sensi dell'Accordo tra gli Stati Uniti d'America e la Svizzera sulla Cooperazione per l’applicazione agevolata della
normativa FATCA (l'«IGA con la Svizzera»), se il cliente non adempie la sua obbligazione di sottoporre la documentazione rilevante richiesta per determinare se il conto sia conto statunitense o non statunitense. In tal caso il conto verrà notificato su base
aggregata all'IRS. La prestazione di tale informazione aggregata può dar luogo a una richiesta di gruppo da parte dell'IRS riguardo a specifiche informazioni sul cliente e sul conto. La banca si riserva il diritto di chiudere il conto.
Il cliente dichiara di aver esaminato l'informativa sulla presente dicharazione e che esso, secondo la sua migliore
scienza e coscienza, è veritiero, corretto e completo.
La presente dichiarazione verrà conservato nei registri della banca e forma parte integrante dei documenti di apertura.
La dichiarazione sta per essere fornita alla banca (contrassegnare il riquadro appropriato):
per la prima volta (nuova)
in occasione di revisione dovuta ad una modifica delle circostanze che influisce sullo status FATCA del cliente
Luogo, data:
CIC / CIC 0202024i 20151109
Firma del cliente: