Gli svantaggi della psichiatria di liaison: quali i

Rassegna
Gli svantaggi della psichiatria di liaison:
quali i possibili rimedi?
Disadvantages of consultation-liaison psychiatry: what strategies are possible?
ANNA BRIGNOLO1, SILVANA LERDA2, VINCENZO VILLARI1, GIUSEPPE ANGELINI1,2
1
Sezione Regionale Piemontese, Società Italiana di Psichiatria di Consultazione (SIPC)
2
Dipartimento di Neuroscienze, Sezione Psichiatria, Università di Torino
RIASSUNTO. La psichiatria di consultazione-liaison (C-L) è da molti considerata una disciplina a sé stante, con un suo orientamento clinico, didattico e organizzativo. Essa è in prima istanza un tramite tra la medicina e la psichiatria, e la sua principale area di applicazione è l’ospedale generale. Accanto a quelli che possono essere definiti i vantaggi della psichiatria di
C-L, gli Autori hanno cercato di analizzare le principali difficoltà che si possono incontrare nel corso della pratica di consulenza. La brevità e la frammentarietà dell’intervento psichiatrico sono limiti insiti in ogni consulenza psichiatrica. Per quanto riguarda le competenze che spettano a uno psichiatra di C-L, è possibile osservare che al momento è presente ancora molta incertezza. Ci sono poi le difficoltà di gestione o di comunicazione tra specialisti appartenenti a diverse specialità. Il presente articolo vuole dare rilievo ad alcuni possibili rimedi per giungere sia a una maggiore efficienza dei servizi di C-L, sia a
una più stretta collaborazione tra le figure professionali, coinvolte nella cura del medesimo paziente. L’intento vuole essere
di considerare l’intervento psichiatrico nell’ospedale generale come complementare e non solo aggiuntivo al processo di cura nel suo insieme.
PAROLE CHIAVE: medicina psicosomatica, psichiatria di consultazione-liaison.
SUMMARY. Consultation-liaison (C-L) psychiatry is from many considered a structured discipline, with clinical didactic and
organizational background. It acts as a bridge between medicine and psychiatry and the general hospital is its main area of
application. Beside the advantages, the Authors have tried to analyze the main disadvantages that psychiatrists can meet in
the course of the clinical job. The brevity of referral and the lack of continuity are limits connetted to every in-patient psychiatry consult. As far as the specific competences of C-L psichiatrists, it is possible to observe that is still much controversy
about their roles. The difficulties in management and communication among various professionists are reviewed. Some possible strategies are proposed with the intent to reach both a higher rate of efficiency of the service, and a closer professional
collaboration. It is of paramount importance to consider the psychiatric intervention into the general hospital as complementary and not only as additional to the globality of the process of care.
KEY WORDS: psychosomatic medicine, consultation-liaison psychiatry.
INTRODUZIONE
Nel corso degli anni, la psichiatria di consultazione
e liaison (C-L) ha acquisito notevole interesse, sia da
parte dei clinici (medici, personale infermieristico, assistenti socio-sanitari), sia di coloro che necessitano di
una prestazione sanitaria. Il progresso tecnologico in
medicina, sempre più mirato alla riduzione della sof-
ferenza del paziente e dei tempi di degenza ospedaliera, ha portato a una nuova cultura della salute, che abbraccia tanto gli aspetti psichici quanto quelli sociali
di malattia.
Il primo obiettivo della psichiatria di liaison all’interno dell’ospedale generale (1) consiste nell’incrementare la qualità dell’assistenza sanitaria al paziente,
tenendo conto di diverse variabili (famiglia, lavoro,
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contatti sociali) che possono influenzare tanto l’inizio
quanto gli esiti di ogni processo morboso.
È altresì necessario che lo psichiatra di liaison focalizzi la propria attenzione sul ruolo svolto dalla relazione medico-paziente (2,3), sull’impatto psicologico
delle diverse procedure investigative, terapeutiche e il
ricovero in specifici reparti, quali l’unità di terapia intensiva (4), i reparti di oncologia (5) e di chirurgia demolitiva (6). Per quanto concerne l’oncologia, per
esempio, si è visto come l’intervento dello psicologo
svolga, sia per il paziente e la sua famiglia, sia per lo
staff curante, un ruolo centrale.
Considerando, inoltre, che l’ospedale generale rappresenta sovente l’ambito in cui si crea il primo incontro tra psichiatra e paziente ricoverato, il rapido inquadramento diagnostico della patologia acuta genera
non solo vantaggi immediati per il paziente, ma anche
positivi effetti a distanza. Tra i vantaggi immediati vanno inclusi gli esiti soggettivi dell’intervento medico (7),
rappresentati dal miglioramento della qualità di vita,
dalla soddisfazione del paziente e dalla positiva risposta al trattamento. Investendo risorse nella psichiatria
di consultazione, è anche possibile ottenere dei benefici oggettivi, tramite una riduzione dei costi sanitari (8)
(limitazione dei passaggi in pronto soccorso, minor uso
di farmaci e diminuzione delle visite negli ambulatori
di medicina generale).
Stando alle stime di prevalenza dei disturbi psichiatrici tra i pazienti ricoverati (variabili dal 23% al 38%),
è chiaro che alcune malattie mentali possono causare
conseguenze cliniche e prognostiche cariche di significato. Katon, et al. (9) sostengono che molte depressioni con interessamento somatico possono rendere difficoltoso il processo diagnostico, comportando misure
terapeutiche scarsamente efficaci. In ugual modo, è
stato stabilito (10) che pazienti con comorbilità psichiatrica hanno tempi di degenza ospedaliera significativamente più lunghi, con costi maggiori a carico della spesa sanitaria. Levitan e Kornfeld (11) hanno riscontrato, in pazienti anziani con frattura del femore,
che la durata del ricovero era significativamente ridotta da un consulto psichiatrico. Analogamente un nostro studio clinico (12) ha evidenziato, nei pazienti protesici in riabilitazione, un ricovero più duraturo in presenza di comorbilità depressiva.
È altresì necessario precisare che la psichiatria di
consultazione trae le proprie origini dalla medicina
psicosomatica, di cui rappresenta l’area di applicazione pratica. In altri termini, grazie alla psicosomatica, la
psichiatria di consultazione ha fatto il suo ingresso nell’ospedale generale e la sua particolare funzione è di
connettere posizioni disciplinari apparentemente differenti, ma accomunate dal fatto di essere tutte indi-
rizzate al paziente ricoverato. Questo concetto, di indubbia importanza, è stato variamente definito (13-20)
ed è divenuto oggetto della moderna psichiatria.
Da una recente rassegna bibliografica è emerso che,
se ampio spazio è stato dato a quelli che possono essere definiti i vantaggi della psichiatria di liaison (21-23),
non è possibile affermare altrettanto per gli svantaggi
(24).
L’obiettivo della presente indagine è, quindi, di far
luce sulle difficoltà che uno psichiatra di C-L può incontrare nel corso della pratica clinica ospedaliera. Parimenti, si sono proposti alcuni modelli d’intervento
che, operando come possibili rimedi, possono contribuire al miglioramento del servizio svolto.
L’Azienda Ospedaliera “San Giovanni Battista” di
Torino è considerata il terzo ospedale in Italia come
capienza; nel biennio 2003-2004 il Ministro della Sanità
lo ha ritenuto il primo ospedale italiano per la soluzione dei casi complessi. La Direzione Sanitaria ha stabilito, per il 2004, un totale di 1470 posti letto disponibili, ripartiti in: 1243 di degenza ordinaria e 237 di DayHospital. Nel periodo di dodici mesi, conteggiato a
partire dal 1/06/2003 al 31/05/2004 sono state inoltrate:
880 richieste di consulenza alla Psichiatria Universitaria e 295 alla Psichiatria Ospedaliera. I reparti che hanno fatto richiesta sono stati: 14 divisioni di Medicina,
14 divisioni di Chirurgia, 3 Aree di Rianimazione e un
presidio esterno medico-chirurgico. L’attività di liaison
viene svolta attualmente con il Centro Epilessia e i reparti di Dermatologia e Dermatologia Oncologica.
In ambito Universitario, l’équipe di lavoro è formata da un Responsabile, da Psichiatri strutturati e da allievi in formazione. L’attività clinica del consulente è di
tipo rotatorio e prevede:
– consulenze attive, definite “on-call”, in cui lo specialista del reparto richiedente, tramite l’invio di apposito modulo, necessita dell’intervento immediato dello psichiatra (non urgente ma entro le dodici ore);
– consulenze passive, o liaison psichiatrica, nelle quali il consulente, previa apertura di una collaborazione con determinati reparti, esegue visite già programmate.
Per quanto riguarda la psichiatria ospedaliera, le
consulenze vengono effettuate dallo psichiatra di turno, che espleta il servizio di emergenza psichiatrica,
con turni notturni e festivi.
SVANTAGGI DELLA PSICHIATRIA DI LIAISON
Gli svantaggi della pratica clinica di psichiatria di CL possono essere schematicamente distinti in due categorie. Da un lato vanno considerati quelli insiti al ti-
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po di lavoro svolto dallo psichiatra, mentre dall’altro si
sono elencati quelli riconducibili a difficoltà gestionali
(rapporti interpersonali con professionisti di diversi
orientamenti e discipline) (Tabella 1).
La brevità e la frammentarietà dell’intervento psichiatrico è forse il principale elemento che caratterizza
ogni consulenza psichiatrica. Numerosi sono i fattori
che limitano o compromettono la durata di un consulto psichiatrico. Essi comprendono precisi stati psichici
del paziente (delirium, demenza o altri disturbi mentali organici) (25), scadenti condizioni di salute fisica (per
es., pazienti sottoposti a chirurgia demolitiva con deficit di fonazione, tracheostomizzati) e handicap fisici e
psichici precedenti il ricovero (per es., sordo-muti, insufficienti mentali). La consulenza psichiatrica viene altresì limitata da scarsa privacy e locali inadeguati allo
svolgimento di una tranquilla intervista clinica (26).
Il secondo limite è costituito dalla confusione circa i
ruoli che uno psichiatra di C-L è chiamato a svolgere
(27). Sovente accade che vengano inoltrate richieste
per compiti che non spettano al medico psichiatra, come per esempio la valutazione della capacità di intendere o di volere di un paziente o l’invio dello stesso
presso una residenza anziani o una casa di cura psichiatrica. Questo ultimo caso, purtroppo non infrequente, si palesa quando l’assistenza domiciliare, presente prima del ricovero, viene a mancare, oppure
quando la degenza ospedaliera ha prodotto delle situazioni non più gestibili autonomamente dal soggetto.
Abbiamo anche ritenuto doveroso includere quegli
inevitabili contrasti di gruppo che derivano dallo svolgimento di una disciplina tanto delicata quanto la psichiatria. Al pari di ogni altro gruppo di lavoro, i consulenti non sono esenti da periodi di affaticamento fisico
ed emotivo (28,29). In aggiunta, gli psichiatri di liaison
possono incorrere in gravosi stati di distress lavorativo,
proprio per le tematiche affrontate e gli interrogativi su
questioni fondamentali della vita. In questi casi l’obiet-
Tabella 1. Svantaggi della psichiatria di consultazione e liaison
A. Connessi alla pratica di liaison
– Durata breve e frammentaria dell’intervento psichiatrico;
– Tipo di mansioni svolte dal consulente psichiatra (provvedimenti socio-assistenziali, competenze medico-legali);
– Difficoltà interpersonali o di gruppo di psichiatria di liaison.
B. Connessi alla gestione della consulenza psichiatrica
– Mancata informazione del paziente da parte dello specialista
del reparto richiedente;
– Motivo della richiesta non in sintonia con i sintomi del paziente;
– Difficoltà di linguaggio comune con professionisti di altre discipline.
tivo della psichiatria di liaison non è tanto di armonizzare differenti competenze, ma di definire esattamente
il ruolo di ogni operatore (medico, psichiatra, psicologo, infermiere professionale, operatore socio-sanitario)
coinvolto nella cura del medesimo paziente (30).
Nel secondo gruppo abbiamo considerato le difficoltà pertinenti alla gestione dei rapporti che intercorrono tra professionisti appartenenti a diverse discipline. Questo tema assume una certa importanza non solo in relazione a un migliore inquadramento clinico del
paziente, ma anche per giungere a un maggiore “collegamento” di nozioni provenienti da diverse discipline.
Il primo limite è costituito dalla mancata comunicazione al paziente dell’avvenuta richiesta di consulenza
psichiatrica. In alcuni casi la ragione può essere ricondotta allo stigma che ancora assume la malattia psichiatrica nella mentalità comune e quindi alla difficoltà dello specialista non psichiatra di comunicare al paziente
l’intenzione di un consulto psichiatrico (31,32). In altri,
la gravità della sintomatologia presentata dal paziente
(circa il 17% dei ricoverati sviluppa un episodio confusionale durante il ricovero) impedisce la raccolta di
informazioni. Ci sono poi situazioni in cui il paziente ritiene che i propri sintomi non siano spiegabili in termini psichiatrici. Questo ultimo gruppo, rappresentato dai
Disturbi Somatoformi, è di più difficile gestione e lo
stesso paziente può anche rifiutare l’intervento (33).
Con estrema frequenza capita, inoltre, che il motivo
della richiesta non si trovi in sintonia con i sintomi presentati dal paziente. I colleghi di altre discipline non
sempre hanno familiarità con le diverse sindromi psichiatriche. In alcuni casi, il consulente che ha richiesto
la visita dello specialista non è presente, perché impegnato in altro intervento o perché in altro modo occupato. Sovente il personale infermieristico non è a conoscenza del paziente e delle problematiche che hanno necessitato il consulto. Nel caso in cui gli stessi siano stati informati, il consulente psichiatra si allontana
dal reparto senza sapere se le informazioni date vengano riportate in maniera idonea per la cura di quel
determinato paziente. Molte volte, a una prima richiesta di visita psichiatrica vengono richiesti ulteriori controlli, spesso non necessari. La necessità di giungere a
un linguaggio comune con i professionisti di altre specialità è un ulteriore e auspicabile obiettivo.
QUALI I POSSIBILI RIMEDI?
Linee-guida
Le linee-guida per la psichiatria di C-L hanno acquisito sempre più rilievo in psichiatria, tanto da costi-
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tuire, oggi, un tassello mancante. D’altro canto è andata crescendo la necessità, da parte dei consulenti psichiatri, di precisi riferimenti scritti, che possano fungere da traccia per l’esercizio della corrente pratica clinica. Ci sono poi alcune aree di interesse, come la psichiatria dei trapianti, in cui la possibilità di disporre di
linee-guida verrebbe a rappresentare un valido aiuto
nel delicato processo di diagnosi e cura (34). Sono ben
note le linee-guida proposte dall’American Psychosomatic Medicine (APM), e a esse l’UE si è fortemente
ispirata (35). Alcuni degli argomenti trattati sono:
– la qualifica degli psichiatri di C-L;
– la consulenza psichiatrica;
– l’intervento terapeutico di tipo farmacoterapico o
psicoterapico;
– gli aspetti etici.
Su questo fronte il continente europeo si trova ancora diviso. Alcuni Stati hanno formalmente pubblicato delle linee-guida per la psichiatria di C-L, in altri c’è
stato un preciso riconoscimento per il training in psichiatria di C-L; infine, in altri non vi è una precisa indicazione.
La European Association for Consultation Liaison
Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) ha approvato e pubblicato le linee-guida per la psichiatria di
C-L ed è in attesa di approvazione da parte della Commissione dell’UE. Questo si pensa possa essere un primo passo per un maggiore riconoscimento della psichiatria di C-L all’interno dell’ospedale generale.
Servizi di psichiatria di liaison
Per ovviare al maggiore inconveniente, rappresentato dalla perdita di contatti col paziente, alcuni Autori
(36) hanno cercato, pur con metodi non strutturati, di
allegare copia dell’avvenuta consulenza psichiatrica con
la lettera di dimissione. Il principale obiettivo consiste
nell’informare il medico di medicina generale sulla presenza di un disturbo psichiatrico che necessita di trattamento farmacologico o di psicoterapia. Nella pratica
quotidiana il nostro modo di procedere (37) è quello di
prenotare il paziente, affetto da una sintomatologia psichiatrica di recente insorgenza, per una visita specialistica post-ricovero presso gli ambulatori della Clinica
Psichiatrica. Alcuni ricoverati che presentano, invece,
una diagnosi psichiatrica datante nel tempo, vengono
inviati al Centro di Salute Mentale di appartenenza. Nei
maggiori presidi ospedalieri e universitari si stanno
creando dei nuovi centri di psichiatria di C-L, per consentire la continuità delle cure di alcuni pazienti che,
proprio per il tipo di patologia presentata, necessitano
della figura dello psichiatra. Fare afferire i pazienti rico-
verati a un servizio specializzato comporta non solo ritorni economici, come una riduzione dei tempi di degenza e dei costi sanitari (38), ma rende il paziente più
partecipe al processo di cura nel suo insieme.
Corsi di formazione
Negli USA, particolari corsi di formazione sono indirizzati a tutti coloro che si apprestano a svolgere ardui compiti di psichiatria etica (39). In tal modo, accanto al bagaglio di conoscenze in tema di psichiatria,
si aggiungono nozioni strettamente riferite alla morale
etica, deontologia professionale e competenze legali in
medicina generale. In accordo a tale prospettiva è necessario che, anche in Italia, vengano attivati corsi di
formazione e aggiornamento, specificatamente indirizzati agli psichiatri di C-L, per fare luce sulle eventuali
difficoltà che si possono incontrare nella pratica quotidiana. Il modo di procedere più adeguato consiste nell’informare il personale medico e infermieristico su
queste tematiche nell’interesse del malato. Con la liaison, la psichiatria è stata collocata al centro della medicina e, dunque, si deve fare in modo che l’intervento
psichiatrico non sia solo “aggiuntivo” rispetto alla cura
nel suo insieme, ma davvero complementare.
Gruppi di supervisione
Nel nostro gruppo di lavoro, vengono altresì effettuate sedute di supervisione. L’affidamento di problematiche cliniche e gestionali a un operatore esterno è
valso finora come utile rimedio per gli stati di demotivazione lavorativa e scarso management di situazioni
difficili.
Viene anche ribadito il concetto di informare i colleghi su aspetti spesso trascurati dalla medicina classica, come il modo soggettivo e unico del paziente di
reagire alla malattia e al trattamento proposto. Le manifestazioni sindromiche, anche con carattere di acuzie, non vanno per nulla separate dalla storia personale di ogni paziente, bensì inserite nel continuum biologico esistenziale. Vediamo come l’approccio clinico e
dinamico si scosti spesso dall’orientamento strettamente nosografico e descrittivo.
Attività didattica
Il consulente psichiatra, oltre a compiti clinici, è
chiamato a svolgere attività di ricerca e didattiche (40).
Questi sono i tre pilastri su cui si basa l’esercizio di
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ogni disciplina medica. Attraverso questo metodo noi
raggiungiamo più obiettivi: una maggiore informazione del personale medico-infermieristico coinvolto nella cura di determinati pazienti e uno scambio di opinioni e posizioni talora contrastanti sull’approccio sanitario al paziente. Tuttavia, tralasciando l’aspetto puramente scientifico del sapere in medicina, anche ispirandoci all’impostazione ideologica di Mitchell
Rabkin (41), è necessario sviluppare un’umanità, che
va oltre la compassione per la sofferenza del malato.
Essa comprende l’empatia, la comprensione dei sentimenti, delle motivazioni e delle situazioni personali di
ogni uomo. Queste qualità non fanno capo a nessun insegnamento, ma derivano dall’esperienza (41).
CONCLUSIONI
A partire dal 1942, anno di fondazione dell’American Psychosomatic Society, si è diffuso in tutto il mondo il concetto di Medicina Psicosomatica. Numerosi
clinici e ricercatori del settore sono sempre più interessati ad approfondire le conoscenze relative alle interazioni tra mente e corpo e di come le stesse si possano esprimere in diversi momenti durante il decorso
della malattia, dall’eziopatogenesi al trattamento. In
Europa è stata fondata nel giugno 2000 l’EACLPP, la
cui missione è quella di stimolare e arricchire la ricerca in psicosomatica, attraverso studi clinici longitudinali, trial sperimentali e rassegne bibliografiche. Sulla
scia della corrente americana, un gruppo di ricercatori
italiani ha dato il via nel 1996 alla Società Italiana di
Psichiatria di Consultazione e Liaison. Lo statuto decreta che le sue finalità sono quelle di promuovere e
favorire lo studio, l’insegnamento e l’aggiornamento
della psichiatria, applicata alle varie aree e specializzazioni della medicina nell’ambito ospedaliero e della
medicina generale. La Società si è progressivamente
allargata, tanto da accogliere oggi sette sezioni regionali. La nostra esperienza ci porta a ritenere che, nel
corso degli anni, la soglia di richiesta di consulenze psichiatriche si sia abbassata, tanto che oggi molte più visite vengono effettuate rispetto al passato. Quindi, a
cinque anni dall’apertura del Servizio di Psichiatria di
Consultazione e Liaison all’interno dell’Ospedale
“San Giovanni Battista” di Torino, molto lavoro è stato fatto, non solo in termini di conduzione di un servizio, ma anche di educazione del personale sanitario.
Possiamo, quindi, concludere che la psichiatra di consultazione, anche se è una disciplina relativamente recente nel tempo, abbia avuto un favorevole impatto,
soprattutto in ambito ospedaliero, quasi al pari di altre
sottospecialità.
Nell’ottobre 2001 il Concilio Americano di Psichiatria e Neurologia ha attribuito alla psichiatria di C-L il
titolo di sub-specialità, riconoscendola con il termine
di Medicina Psicosomatica. Non ci aspettiamo altrettanto per la realtà italiana, anche se riteniamo che le ricerche in questa direzione possano ancora fornire ai
lettori molti punti di riflessione e approfondimento.
BIBLIOGRAFIA
1. Hall RCW, Rundell JR, Hirsch TW: Problemi economici in psichiatria di consulenza-collegamento. In: Rundell JR, Wise MG (eds)
La psichiatria nella pratica medica. Vol 1. CSE, Torino, 1998.
2. Torre E: Le relazioni d’aiuto. Il coraggio dell’incontro nella relazione medico e paziente. Psichiatria di Consultazione, 2003, 4,
46-53.
3. Torre E: La creatività nella relazione d’aiuto. Psichiatria di Consultazione, 2003, 6, 54-59.
4. Hege-Scheuing G: Postoperative transitory syndrome and delirium. Anaesthesist, 1989, 38, 433-451.
5. Grassi L, Gritti P, Rigatelli M, Gala C: Psychosocial problems
secondary to cancer on Italian multicenter survey of LiaisonConsultation Psychiatry in oncology. Italian consultation-liaison
group. European Journal of Cancer, 2000, 36, 579-585.
6. Brignolo A, Garzino-Demo P, Poglio G, Gallesio C, Seminario
M, Angelini G, et al.: Incidence of psychological symptoms in patients treated for oral cancer. Minerva Stomatologica, 2001, 50,
299-307.
7. Ruini C, Ottolini F, Rafanelli C, Tossani E, Ryff CD, Fava GA:
The relationship of psychological well-being to distress and personality. Psychotherapy and Psychosomatics, 2003, 72, 268-275.
8. de Arauio Andreoli PB, de Albuquerque Citero V, de Jesus Mari
J: A systematic review of studies of the cost-effectiveness of
mental health consultation-liaison interventions in general hospital. Psychosomatics, 2003, 44, 499-507.
9. Katon W, Kleinman A, Rosen G: Depression and somatization:
a review. American Journal of Medicine, 1982, 72, 241-247.
10. Erbosky LA, Franco KN, Zrull JP: The relationship between depression and length of stay in the general hospital patient. Journal of Clinical Psychiatry, 1993, 54, 177-181.
11. Levitan S, Kornfeld D: Clinical and cost benefits of liaison psychiatry. American Journal of Psychiatry, 1981, 138, 790-793.
12. Angelini G, Brignolo A, Cascio B, et al.: The role of psychopathological symptoms after first hip or knee replacement.
Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa, 2002, 16, 53-59.
13. Lipsitt DR: Consultation-liaison psychiatry and psychosomatic
medicine: the company they keep. Psychosomatic Medicine,
2001, 63, 896-909.
14. Lipowski ZJ: Consultation-liaison psychiatry: the first half century. General Hospital Psychiatry, 1986, 8, 305-315.
15. Engel G: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 1977, 196, 129-136.
16. Hackett TP: Beginnings: liaison psychiatry in a general hospital.
In: Hackett TP, Cassem N (eds) Massachusetts General Hospital
handbook of general hospital psychiatry. St. Louis, Mosby, 1979.
17. Bibring GL: Psychiatry and medical practice in a general hospital. The New England Journal of Medicine, 1956, 254, 366-372.
18. von Bertalanffy L: The mind-body problem: a new view. Psychosomatic Medicine, 1964, 26, 29-45.
19. Fox HM: Psychiatric consultation in general medical clinics.
JAMA, 1963, 185, 999-1003.
Rivista di psichiatria, 2007, 42, 2
112
Gli svantaggi della psichiatria di liaison: quali i possibili rimedi?
20. Lipowski ZJ, Ramsay RA, Villard HP: Psychiatric consultations
in medical and surgical outpatient clinics. Canadian Journal of
Psychiatry, 1969, 14, 239-244.
21. Dolinar LJ: A historical review of outpatient consultation-liaison psychiatry. General Hospital Psychiatry, 1993, 15, 363-368.
22. Huyse FJ, Herzog T, Lobo A, Malt UF, Opmeer BC, Stein B, et
al.: Consultation-liaison psychiatric service delivery: results from
a European study. General Hospital Psychiatry, 2001, 23, 124132.
23. Bower P, Gask L: The changing nature of consultation-liaison in
primary care: bridging the gap between research and practice.
General Hospital Psychiatry, 2002, 24, 63-70.
24. Slaby AE, Goldberg RJ: Advantages and disadvantages of crosshospital consultation-liaison services. General Hospital Psychiatry, 1986, 8, 183-189.
25. Frierson RL: Dementia, delirium, and other cognitive disorders.
In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA (eds) Psychiatry. Saunders
WB & Co., Philadelphia, 1997.
26. Pitt B: The liaison psychiatry of old age. Recent Advances in
Clinical Psychiatry, 1993, 8, 91-106.
27. Lederberg MS: Making a situational diagnosis: psychiatrist at
the interface of psychiatry and ethics in the consultation-liaison
setting. Psychosomatics, 1997, 38, 327-338.
28. Freudenberger HJ: Staff burnout. The Journal of Social Issues,
1974, 30, 159-165.
29. Wise TN, Berlin RM : Burnout: stresses in consultation-liaison
psychiatry. Psychosomatics, 1981, 22, 744-751.
30. Gennotte AF: AIDS: challenge to liaison psychiatry. Various expectations by clinicians concerning liaison psychiatry. Acta Psychiatrica Belgica, 1992, 92, 93-98.
31. Klein DA, Gomez MF, O’Dowd MA: When the patient requests
the consult: comparison with more traditionally generated consults. Psychosomatics, 1997, 38, 178-179.
32. Stein EH, Murdagh J, McLeod A: Brief psychotherapy of psychiatric reactions to physical illness. American Journal of Psychiatry, 1969, 125, 76-83.
33. Smith GC, Clarke DM, Handrinos D, Dunsis A, McKenzie DP:
Consultation-liaison psychiatrists’ management of somatoform
disorders. Psychosomatics, 2000, 41, 481-489.
34. Leo RJ, Smith BA, Mori DL: Guidelines for conducting a psychiatric evaluation of the unrelated kidney donor. Psychosomatics, 2003, 44, 452-460.
35. Bronheim HE, Fulop G, Kunkel EJ, Muskin PR, Schindler BA,
Yates WR, et al.: The academy of psychosomatic medicine practice guidelines for psychosomatic consultation in the general
medical setting. Psychosomatics, 1998, 39, S8-S30.
36. Rigatelli M, Ferrari S, Uguzzoni U, Natali A: Teaching and training in the psychiatric-psychosomatic consultation-liaison setting.
Psychotherapy and Psychosomatics, 2000, 69, 221-228.
37. Cascio B, Fera T, Brignolo A, Barisone MG, Angelini G: La
psichiatria di consultazione-liaison: esperienza di un servizio attivo presso l’ospedale maggiore San Giovanni Battista di Torino.
Rivista di Psichiatria, 2001, 36, 323-329.
38. Horn SD: Limiting access to psychiatric services can increase total health care costs. Journal of Clinical Psychiatry, 2003, 64, 2328.
39. Leeman CP, Blum J, Lederberg MS: A combined ethics & psychiatric consultation. General Hospital Psychiatry, 2001, 23, 73-76.
40. O’Shanick GJ, Levenson JL, Wise TN: The general hospital as a
center of biopsychosocial training. General Hospital Psychiatry,
1986, 8, 365-371.
41. Mitchell D, Rabkin M: The many domains of humanism in the
care of patients. Alpha Omega Alpha, 2001, 64, 4-10.
42. Kornfeld DS: Consultation-liaison psychiatry: contributions to
medical practice. American Journal of Psychiatry, 2002, 159,
1964-1972.
Rivista di psichiatria, 2007, 42, 2
113