Informazioni utili sui farmaci antitumorali orali nelle malattie
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Informazioni utili sui farmaci antitumorali orali nelle malattie
Informazioni utili sui farmaci perorali per malattie ematologiche Formazione per infermieri di oncologia 20 novembre 2014 Cadempino Erika Lerch, Medico oncologo, IOSI Sommario Introduzione Chemioterapie perorali Inibitori delle tirosin-chinasi (TKI) Immunomodulatori (IMID) Inibitori mTOR Terapie per os in emato-oncologia La chemioterapia per os è usata da decenni (chlorambucile, ciclofosfamide, methotrexate,…) Sviluppo esponenziale di nuovi farmaci antitumorali per os Inibitori di recettori cellulari Inibitori del microambiente intracellulare terapie a bersaglio molecolare (“targeted therapies”) e farmaci immunomodulatori Sopravvivenza globale popolazione CH Terapie da iv a per os La chemioterapia è stata sviluppata come farmaco da somministrare in vena per evitare problemi di malassorbimento GI per il voluto effetto citotossico effetto rapido e massimale, seguito da intervallo per il recupero del tessuto sano – in particolare del midollo osseo Concetto nuovo di effetto citostatico esposizione continua al farmaco per os effetto cronico citostatico Terapie a bersaglio molecolare La chemioterapia è aspecifica: colpisce tutte le cellule che si riproducono velocemente sia neoplastiche (effetto desiderato) sia normali (effetto indesiderato). La terapia a bersaglio molecolare è mirata: la sua azione è specifica contro un ‘bersaglio’ della cellula tumorale colpisce recettori specifici sulla superficie cellulare o enzimi intracellulari con funzioni strategiche nella trasmissione di segnali, essenziali per lo sviluppo e la crescita tumorale NB: il farmaco colpisce parzialmente anche le varianti normali degli enzimi e recettori dei tessuti sani (= effetti collaterali), ma sono a lungo termine meno tossici per midollo osseo Terapia a lungo termine possibile Nuovo modello di terapia cronica citostatica Terapie prolungate in caso di tolleranza accettabile Certe neoplasie considerate malattie croniche Vantaggi dei medicamenti antitumorali per orali Autonomia / indipendenza del paziente Senso di controllo sulla malattia Minori costi delle prestazioni mediche / infermieristiche Non necessita accesso venoso Svantaggi Biodisponibilità del farmaco Interazione con altri farmaci, alimenti, integratori o terapie alternative Errori di somministrazione Compliance del paziente Motivi per scarsa compliance Regimi di terapia complessi Cattiva comunicazione medico / infermiera – paziente Rete sociale non presente Storia di malattia mentale Paura di maneggiare il farmaco Paura del costo del farmaco Preferenza del paziente Il paziente oncologico è fortemente motivato per la percezione della gravità della malattia Buona comunicazione = buona compliance Chemioterapie = TERAPIE CITOTOSSICHE Alkeran Indicazioni • Mieloma multiplo + Prednisone +/- Velcade s.c. oppure Thalidomide Leukeran Indicazioni • Leucemia linfatica cronica • Linfomi non aggressivi Endoxan Indicazioni • Malattie ematologiche in combinazione • Tumori solidi Litalir Indicazioni • Neoplasie mieloproliferative; TE e P. vera, LMC Precauzioni particolari: Terapia continua - STOP Litalir se •Leucociti < 2,5 G/l o •Trombociti < 100 G/l Ulcere da Litalir Vascolite leucocitoclastica reversibile Natulan Indicazioni • Linfoma di Hodgkin Cibi da evitare = contenente tiramina: Banana / Frutta molto matura Salami/peperoni Soya Formaggio stagionato CAVE: antidepressivi triciclici, barbiturati Purinetol Indicazione • Mantenimento LMA, M3 e LLA Effetti collaterali particolari •Tossicità epatica!!! •Eccesso di tossicità midollare se assieme a Bactrim Methotrexate Indicazioni • Mantenimento LMA, M3 e LLA • artrite reumatoide • Psoriasis • Tumori solidi 1 a 2 volte alla settimana ! Tossicità epatica e renale •Eccesso di tossicità midollare se assieme a Bactrim Polmonite tossica da Methotrexate, Natulan Febbre Dispnea Tosse Inibitori delle tirosin - chinasi (TKI) e immunomodulatori (IMID) Primo TKI = Imatinib Nature Medicina 1996;2(5):561-566 Kantarijan Cancer 2003;98:2636-42 Glivec Indicazioni • Leucemia mieloide cronica, • LLA Ph+ • Tumori stromali gastrointestinali (GIST) Scopo terapeutico: CCR Problemi: tolleranza resistenze Edema priorbitale - Glivec Sprycel Indicazioni • Leucemia mieloide cronica • LLA Ph+ • Sarcomi GIST Versamento pleurico - Sprycel Specialmente nelle prime settimane di trattamento versamento pleurico ( 27%!) e trombocitopenie di alto grado. Rash cutaneo ( 35%). Tasigna Indicazioni • Leucemia mieloide cronica, • LLA Ph+ • Sarcomi GIST Tossicità cardiaca ed epatica Tossicità cardiaca – QT lungo Dasatinib + Nilotinib QT lungo + TKI o senza predisposizione Sospendere TKI se QTc > 480 ms. Dopo pausa di 2 settimane riprendere TKI e ripetere ECG dopo 1 settimana. Se QTc 450 – 480 msec ridurre dose TKI TKI di terza linea per leucemie Ph+ : Ponatinib = Iclusig In particolare unico TKI efficace per resistenza T315I ! Tossicità: Trombocitopenia Tossicità cutanea Pancreatite Cefalea Cortes NEJM 2013; 369(19):1783-96 Tossicità cutanea TKIs Rash cutaneo ca. 1/3 Dopo pausa terapeutica terapia dermatologica concomittante Dosare tasso del farmaco ev. riduzione dose Farmaci immunomodulatori (IMID) Meccanismi d`azione IMIDs Thalidomide Thalidomide + Dexamethasone è più efficace in termini di risposta rispetto alla chemioterapia d`induzione VAD prima del trapianto autologo. Contraccezione sicura = due misure contemporanee Lenalidomide + Dexamethasone per mieloma multiplo recidivato Weber NEJM 2007;357(21):2183-6 Dimopoulos NEJM 2007;357(21):2123-32 Rajkumar Blood 2005;106(13):4050- Revlimid Indicazioni • Mieloma multiplo • AL-amiloidosi • MDS 5q- FATIGUE, DEBOLEZZA MUSCOLARE ESCLUDERE Diselettrolitemie -Ipopotassemia -Ipomagnesiemia -Iposodiemia Diabete mellito Disfunzione tiroidea IMID skin rash • Particolarmente dopo esposizione al sole. • Solo in parte pruriginoso. • antiistaminici – ev. continui a lungo termine Sopravvivenza media MM refrattario Pazienti refrattari a Bortezomib e recidivati/refrattari o intolleranti ad IMID: 100 Percentage (%) 80 Median PFS: 5 months (range, 4–6) Median OS: 9 months 60 40 20 0 0 12 24 Months 36 48 60 Kumar SK, et al. Leukemia. 2012;26:149-57 Pomalidomide (Imnovid) Beneficio significativo in termini di sopravvivenza globale: 12,8 vs. 8,1 mesi San Miguel J, Lancet Oncology 2013;14:1055-66 Riassunto effetti collaterali IMID Effetti collaterali più frequenti Fatigue Neutropenia Fatigue Stitichezza Infezioni Infezioni Trombosi Crampi muscolari Neutropenia Polineuropatia sensoria periferica Disturbi intestinali Trombocitopenia Diselettrolitemia IMID - Importanza terapie di supporto Antidiarroici / Lassativi Valutazione specialistica dermatologica Antiaggregazione o anticoagolazione ( in base al rischio personale) Sostituzione elettroliti e ormoni (diabete, disfunzione tiroidea) Fattori di crescita – in concomittanza ad IMID Profilassi antibiotica NB: Pomalidomide – MAI Ciprofloxacina x incremento tossicità! “Nuovi” effetti collaterali TKI e IMID Tossicità cutanea Scompenso cardiaco Versamenti pleurici Scompensi ormonali: ipo-ipertiroidismo, diabete mellito Diselettrolitemie Inibitori mTOR RAD001 = Everolimus = Afinitor per Linfomi Everolimus per Linfoma di Hodgkin recidivato/refrattario Everolimus + Rituximab per DLBCL pretrattati ORR 47% Everolimus per linfomi MALT Johnson. Am J Hematol 2010;85:320-324 Barnes. Haematologica 2013;98(4):615-619 Conconi BJH 2014;166:69-76 Afinitor Indicazioni • Tumore del rene, carcinoma mammario • Linfomi Polmonite tossica da Afinitor, Revlimid Febbre Dispnea Tosse Costi farmaci / mese Thalidomide 50 mg Glivec 400 mg Afinitor 5 mg Sprycel 100 mg Tasigna 200 mg Revlimid 25 mg Imnovid 4 mg Imnovid 3 mg Imnovid 2 mg Imnovid 1 mg 50 cps = 260.- per produzione CH Prezzo attuale produzione estera ? 3367.10 3586.40 5178.10 5433.60 – 7244.80 8056.15 12187.25 12187.25 12187.25 12187.25 GRAZIE PER L’ATTENZIONE [email protected] [email protected]