Tecnica Chirurgica rHead™ RECON

TECNICA CHIRURGICA
Sistema di Protesi
Radiale rHead™
RECON
Sistema Protesi Radiale rHead™ RECON
TECNICA CHIRURGICA
CONTENUTO
1
Introduzione
Preferenze del chirurgo
2
Anatomia del capitello radiale
3
Disturbi dell’articolazione radio-ulnare prossimale
4
Procedura Chirurgica
1.
Incisione cutanea
5
2.
Exposizione della capsula
6
3.
Utilizzo della guida di resezione del capitello
7
4.
Resezione del capitello
8
5.
Preparazione del canale endomidollare
9
6.
Uso dello stelo e capitello di prova
10
7.
Impianto delle componenti definitive
11
8.
Chiusura
12
9.
Cure post-intervento
12
Indications and Contraindications
13
Avvertenze, precauzioni ed informazioni al paziente
13
Introduzione
Il capitello radiale è una componente importante della funzionalità normale sia del gomito che dell’avambraccio facendo esso
parte sia dell’articolazione omero-capitellare che quella radioulnare prossimale. Prove di stabilità hanno dimostrato che il
capitello radiale ha un’importante funzione secondaria di opposizione a carichi valgizzanti (dopo il legamento collaterale mediale).
La resezione del capitello radiale a seguito di frattura, osteocondrosi, o artrosi secondaria, non è scevra da effetti negativi sulla
funzione sia del gomito che dell’avambraccio. Studi di laboratorio
approfonditi hanno dimostrato l’importante ruolo del capitello
radiale nella cinematica del gomito, nella distribuzione della forze,
e nel trasferimento del carico dall’avambraccio attraverso l’articolazione del gomito.
La resezione del capitello radiale è spesso stata causa di persistente instabilità in fratture-lussazioni del gomito, nelle lesioni con
instabilità rotatoria, e lesioni con traslazione medio-laterale. Una
instabilità assiale dell’avambraccio può risultare da una resezione
del capitello radiale se sono stati compromessi gli altri stabilizzatori del gomito (lesione di Essex-Lopresti). Il filo comune di tutte le
instabilità dell’avambraccio e gomito è quello di lesioni legamentose associate a perdita di sostanza ossea. Una volta che lo stabilizzatore secondario è stato rimosso (p.e. il capitello) e elementi dei
tessuti molli ( legamenti collaterali, membrana interossea dell’avambraccio e/o articolazioni radio-ulnari prossimale e distale)
sono compromessi, si nota un aumento dell’instabilità articolare.
La sostituzione del capitello radiale è una soluzione anatomica e
funzionale per l’instabilità acuta del gomito ed dell’avambraccio
quando non sia possibile effettuare una fissazione interna delle
fratture del capitello radiale. E’inoltre indicata nei casi in cui residui
sintomi quali dolore o instabilità suggeriscono l’uso di una protesi per ricostruire il capitello radiale in un secondo tempo.
1
Preferenze del chirurgo
In generale la protesi rHead™ RECON è stata ideata per i
casi in cui non sia possibile allineare anatomicamente il
radio prossimale sul condilo omerale.
Situazioni cliniche in cui sia raccomandabile il potenziale
utilizzo della protesi rHead™ RECON sono le seguenti:
Traumatismi acuti
1. Fratture comminute del capitello radiale che necessitano di una sua resezione associate a lesioni legamentose
a) lussazioni del gomito
b) lesioni radio-ulnari distali associate a frattura
del capitello e lesione della membrana
2. Fratture comminute del capitello radiale che
necessitano di una sua resezione associate ad altre
fratture
a) Fratture della coronoide tipo II e III (semplici o
con più della metà del processo coronoide
comminuto)
b) Fratture del processo olecranico tipo III
(scomposte o comminute ed instabili).
Ricostruzione
Malallineamenti del radio prossimale resecato nelle condizioni seguenti:
1. Instabilità dopo resezione del capitello radiale nel
contesto di:
a) insufficienza o ricostruzione del legamento
collaterale mediale
b) insufficienza o ricostruzione del legamento
collaterale laterale
c) stabilizzazione assiale (Essex-Lopresti)
Situazioni cliniche in cui si deve evitare l’uso della protesi
del capitello radiale:
Traumatismi acuti
1. Pazienti anziani con fratture comminute del capitello radiale senza lassità evidenti del gomito o lesioni
associate (al di sopra dei 65 anni).
2. Fratture esposte del capitello radiale, olecrano o con
lussazione di gomito associata con alto rischio di
infezione
3. Fratture del capitello radiale tipo Mason I o II
4. Fratture tipo Mason II senza instabilità di gomito o
avambraccio.
Ricostruzione
1. Importanti disassiamenti dell’avambraccio, radio
ulna prossimale (p.e. lussazione congenita del
capitello radiale o frattura di Monteggia non
consolidata)
2. Impossibilità ad ottenere un corretto allineamento
con la protesi di prova
3. Malattia o lesione del condilo omerale (p.e. osteocondrosi del condilo).
Generalità
1. Precedente sepsi o preoccupazioni di contaminazione della ferita
2. Nota allergia ai componenti della protesi
3. Immaturità scheletrica
2. Fallimento di precedente protesi del capitello
radiale.
3. Con una artroplastica d’interposizione qualora il
capitello radiale sia rimosso e la lassità residua del
gomito sia aumentata dalla presenza della
protesi.
2 Sistema protesi radiale rHead™ RECON Tecnica Chirurgica
4. Osso, tendine o muscolo, oppure tessuto molle
adiacente compromessi da malattia, trauma o
precedenti protesizzazioni che non forniscono
adeguata stabilità o fissazione alla protesi.
15º
Anatomia del capitello radiale
1. Il capitello radiale articola con il condilo omerale e con
l’intaccatura radiale (intaccatura maggiore) dell’ulna
(FIG. A) .
2. Il capitello radiale presenta un angolo di 15° rispetto la
diafisi radiale allontanandosi dalla tuberosità (FIG. B)
3. I legamenti attorno al capitello radiale danno un
importante supporto ai tessuti molli e sono essenziali alla
stabilità del gomito dopo protesizzazione del capitello
radiale (FIG. C).
4. La distribuzione degli stress varia da pronato a supinato
ma in media è del 60% a livello radio-omerale e 40% a
livello ulno-omerale
FIG. A
FIG. B
5. La stabilita del gomito è condizionata dalla geometria
articolare e dai vincoli legamentosi.
Legamento collaterale
radiale
6. La perdita del legamento collaterale mediale e/o del
capitello radiale induce una instabilità primaria o
secondaria del gomito. La sostituzione del capitello radiale
aiuta a restituire la stabilità del gomito (FIG. D).
Legamento anulare
Legamento collaterale
laterale ulnare
7. Dopo la resezione del capitello radiale, o in seguito ad una
frattura dell’ulna, l’epifisi prossimale del radio potrebbe
non allinearsi con il condilo omerale.
capsula
FIG. C
FIG. D
3
Disturbi dell’articolazione radio-ulnare prossimale
Le articolazioni radio-ulnare e radio-omerale possono
essere coinvolte da disturbi traumatici ed acquisiti. La
causa traumatica è frequente. Le lesioni comprendono:
1. Fratture del capitello radiale (Mason I-III) e
Mason IV- frattura complessa del capitello
associata a lesioni legamentose.
2. Frattura combinata dell’ulna prossimale con
lussazione del capitello o sua frattura (lesioni di
Monteggia I-IV).
3. Frattura del capitello radiale associata a
lussazione del gomito (anteriore, posteriore o a
lato)
4. Lesioni dell’avambraccio e gomito (frattura del
capitello radiale e lesione della membrana
interossea )- lesione di Essex-Lopresti.
Instabilità del gomito
Tutte all’infuori di una delle lesioni sopra elencate comportano una instabilità del gomito e sono classificate
come segue:
Lesione di Essex-Lopresti
La dissociazione dell’avambraccio (lesione di EssexLopresti) richiede un’attenta diagnosi e stabilizzazione
iniziale o in secondo tempo del capitello radiale.
Si deve tenere in considerazione:
1. La storia della lesione in carico assiale dell’
avambraccio
2. La frattura del capitello radiale (spesso comminuta)
3. Tumefazione e dolorabilità sull’articolazione
radio-ulnare distale e sull’avambraccio.
Trattamento:
1. Stabilizzazione del capitello radiale con
a) riduzione cruenta e fissazione interna
b) protesi di capitello radiale
2. Immobilizzazione dell’avambraccio
3.Riparazione chirurgica
processo coronoide
della
frattura
del
1. Lussazione del gomito con frattura del capitello
radiale
4.Riparazione, o ricostruzione in seconda battuta,
della membrana interossea.
2. Variante di Monteggia con frattura dell’olecrano
e del capitello radiale
La sostituzione del capitello radiale è indicata nel
ripristinare la stabilità del gomito ed avambraccio
nelle sopraesposte condizioni.
3.Contemporanea lesione
collaterale mediale
del
legamento
4. Frattura di gran parte della coronide.
Trattamento in un secondo tempo
Se la lesione non è stata trattata con successo all’inizio,
può rendersi necessaria una ricostruzione della articolazione radio-omerale in un secondo tempo. Questo è
ancora più evidente nei casi in cui residua una instabilità angolare o assiale.
Mason III
FIG. E
4 Sistema protesi radiale rHead™ RECON Tecnica Chirurgica
Sistema Protesi Radiale rHead™ RECON Tecnica Chirurgica
P ROCEDURA C HIRURGICA
1
Incizione cutanea
Si effettua l’intervento in anestesia generale o periferica.
L’estremità viene preparata e disinfettata secondo le normali abitudini. L’uso di un laccio emostatico sterile è una
valida opzione. Si può utilizzare un tavolino reggibraccio
se il paziente è in posizione supina oppure il braccio può
essere appoggiato sul torace.
FIG. 1
Estensore lungo radiale
del carpo
Si utilizza la cicatrice esistente, oppure si pratica la classica
incisione di Kocher, identificando l’intervallo tra l’anconeo
e l’estensore ulnare del carpo (FIG. 1).
L’incisione si prolunga per circa 6-7 cm. La dissezione dei
tessuti viene portata fino alla capsula articolare.
L’inserzione dell’anconeo può essere staccata per via sottoperiostale e retratta posteriormente per ottenere un’esposizione adeguata.
Tendine dell’estensore
comune
Estensore breve radiale
del carpo
Estensore delle dita
Tricipite brachiale
Estensore ulnare del
carpo
Flessore ulnare del
carpo
Olecranno
Anconeo
5
2
Esposizione della capsula
Se il gomito è stabile, si espone la capsula staccando una
porzione dell’estensore ulnare del carpo in modo da identificare il complesso legamentoso del collaterale laterale (FIG.
2A). In alternativa, si può aprire longitudinalmente l’estensore ulnare del carpo in direzione delle fibre restando anteriori all’inserzione del legamento collaterale laterale. La capsula laterale viene divisa appena anteriormente al legamento
collaterale ed il legamento anulare e la capsula sono retratti
anteriormente e posteriormente per esporre il capitello radiale.
Una parte del legamento collaterale laterale e capsula anteriore possono essere retratte dall’epicondilo laterale e dall’omero anteriore per esporre la superficie articolare omerale
qualora fosse necessario. Il legamento ulno-omerale laterale
non deve essere intaccato. Se il legamento è già stato interrotto, allora si passa attraverso la lesione per esporre il tratto
prossimale del radio. Il tendine dell’estensore comune e la
capsula articolare del gomito sono divaricate per ottenere
l’esposizione necessaria (FIG. 2B).
FIG. 2A
Legamento anulare
Legamento collaterale
laterale
Estensore ulnare del carpo
Anconeo
FIG. 2B
6 Sistema protesi radiale rHead™ RECON Tecnica Chirurgica
3
Utilizzo della guida di resezione del capitello
Se vi è sufficiente osso presente, il collo del capitello è resecato con la guida di resezione. Lo strumento è posto sopra il
condilo omerale laterale con l’asse dell’asta di allineamento
centrato sulla stiloide ulnare (FIG. 3A). Questo allineamento
rispecchia l’asse anatomico di rotazione dell’avambraccio. Si
devono eseguire alcune manovre di rotazione dell’avambraccio con la guida posizionata per assicurarsi del corretto
allineamento. La flangia prossimale della guida è appoggiata
alla superficie articolare del condilo omerale laterale e l’asta
con flangia di resezione è posta in posizione distale o prossi-
male per determinare la lunghezza della resezione radiale
(FIG. 3B).
Ogni tacca sulla porzione filettata dell’asta corrisponde ad
una misura diversa di capitello. La flangia di resezione deve
essere posizionata sulla tacca della misura di capitello decisa
precedentemente e sull’asse di rotazione dell’avambraccio.
Una volta decisa la lunghezza desiderata, la flangia prossimale viene fissata avvitando a fondo il dado di chiusura. La
guida deve essere allineata sulla stiloide ulnare (asse di
rotazione dell’avambraccio) e non sull’asse del radio.
FIG. 3A
L’asta di allineamento in corrispondenza
della stiloide ulnare
FIG. 3B
Flangia di resezione
rotante/Asta di allineamento
Misura 4 3 2
Le tacche corrispondono
a misure di testa diverse
Dado di chiusura
Flangia prossimale
7
4
Resezione del capitello
Utilizzando la guida di resezione, la lama della sega deve
appoggiarsi alla superficie distale della flangia di resezione.
Durante la resezione, l’avambraccio viene pronato e supinato mentre la flangia di resezione viene usata per mantenere
la lama della sega perpendicolare all’asse di rotazione (FIG.
4A). Una volta segnato sull’osso la linea di resezione la guida
viene tolta e si completa la resezione del radio. L’entità della
resezione deve essere la quantità minima necessaria per
ripristinare la funzione (FIG. 4B).
FIG. 4A
FIG. 4B
8 Sistema protesi radiale rHead™ RECON Tecnica Chirurgica
Questa comprende almeno il margine che articola con l’ulna a livello dell’intaccatura radiale.
Qualora si dovesse applicare la protesi rHead™ RECON in
seguito ad una pregressa resezione del capitello radiale, la
guida viene utilizzata per cruentare la resezione precedente.
Se il canale endomidollare non fosse evidente dopo la cruentazione della resezione si può utilizzare una mini-fresa per
riaprire il canale.
Inoltre si deve ripristinare la lunghezza radiale (trazione
assiale) con un divaricalamine se vi fosse una prevalenza
ulnare positiva.
5
Preparazione del canale endomidollare
Se il gomito fosse instabile, uno stress in varo e rotazione dell’avambraccio in supinazione permette un migliore accesso
al canale endomidollare. Se il gomito è stabile ma l’esposizione insufficiente per l’accesso al canale endomidollare, si
può utilizzare una divaricazione delicata con distacco
parziale dell’origine del legamento collaterale dall’epicondilo onde consentire una sublussazione che evidenzia l’accesso al canale. Si accede al canale con una lesina in rotazione
(FIG. 5A) o con una mini-fresa da osso. Si utilizzano quindi le
raspe secondo le possibilità concesse dalla anatomia del
radio prossimale (FIG. 5B).
La curva della raspa dovrebbe essere diretta allontanandosi
dalla tuberosità (vedi FIG. 6A, a di pagina 9). Qualora non
fosse individuabile la tuberosità, si tenga conto che essa è
normalmente dalla parte opposta della stiloide radiale. Si
dovrebbe quindi tenere la curvatura della raspa in direzione
della stiloide radiale. Idealmente l’avambraccio dovrebbe
essere a metà rotazione con la tuberosità diretta posteriormente. Le raspe vengono inserite in successione crescente
finché si ottiene una tenuta valida nel canale ad una profondità adeguata.
FIG. 5A
FIG. 5B
9
6
Uso dello stelo e capitello di prova
Si inserisce la componente di prova della misura corrispondente con un movimento ad arco, facilitato dalla curvatura
dello stelo (FIG. 6A). Assicurarsi che il colletto sia a filo della
resezione.
NOTE: In alcuni casi non è possibile ottenere una motilità
adeguata. In questi casi l’impianto non dovrebbe essere utilizzato.
Si inserisce la testa di prova sullo stelo di prova (FIG. 6B), e si
controlla la mobilità ed i rapporti condilo-testa in flessoestensione e prono-supinazione combinate. Un malallineamento dell’osteotomia causerà un movimento anomalo
durante la prono-supinazione e la flesso-estensione.
FIG. 6A
FIG. 6B
Testa di prova
10 Sistema protesi radiale rHead™ RECON Tecnica Chirurgica
Stelo radiale di prova
7
Impianto delle componenti definitive
Una volta ottenuto un allineamento adeguato, le componenti di prova vengono rimosse e la protesi definitiva viene
impiantata in due tempi. Prima, usando la stessa manovra di
movimento ad arco vista in FIG. 6 (pagina 9), lo stelo definitivo viene inserito en el canale endomidollare e battuto con
l’impattatore (FIG. 7A). Qualora l’impianto non risultasse ben
stabile già al momento dell’uso della componente di prova
(lo stelo può essere facilmente rimosso o ruotato nel canale),
si raccomanda l’uso di cemento da osso (PMMA).
Successivamente si assembla la testa del capitello sullo stelo
inserito. Questo si ottiene mettendo la testa nella pinza
apposita e stringendo il dado di chiusura (FIG. 7B).
Mentre si applica una distrazione longitudinale e/o uno
stress in varo per allargare lo spazio tra condilo e capitello, si
inserisce la testa tra il condilo e la sfera sullo stelo impiantato (FIG. 7C). Usando la pinza si fa scattare la testa sulla sfera.
Si rimuove con attenzione la pinza per evitare di danneggiare l’impianto. Il gomito viene ridotto (FIG. 7D) e nuovamente
valutato in flesso-estensione e prono-supinazione.
NOTE: Si deve porre molta attenzione a non danneggiare le
superfici articolari tra testa e stelo, compreso graffi e contatto con il cemento.
FIG. 7A
FIG. 7B
FIG. 7C
FIG. 7D
11
8
Chiusura
Si può effettuare una chiusura semplice se il legamento collaterale si presenta valido. Qualora il legamento collaterale
fosse leso, si utilizza una sutura con punto di Krakow. Una
sutura No.5 è posta distalmente, in corrispondenza dell’inserzione del legamento collaterale ulnare e la si estende
prossimamente.
Ambo i capi della sutura vengono fatti attraversare un foro in
corrispondenza dell’inserzione anatomica del legamento
collaterale laterale e recuperati posteriormente.
L’avambraccio viene mantenuto in pronazione completa o
parziale e la sutura annodata (FIG. 8). Il gomito viene posto
in una ferula a 90° di flessione in pronazione completa o in
neutro. Qualora il tessuto legamentoso fosse insufficiente, si
deve procedere ad una ricostruzione del legamento collaterale laterale.
Radio prossimale
FIG. 8
Estensore ulnare del carpo
Ulna prossimale
Chiusura della capsula
(punto di Krakow)
Anconeo
Capsula laterale
Dettaglio punto di Krakow
9
Cure post-intervento
Si concede la flessione e l’estensione passiva in seconda giornata nei casi in cui si presume che il gomito sia stabile. Lo
scopo della sostituzione del capitello radiale e della
riparazione dei tessuti molli è quello di ottenere un gomito
stabile. Sia la flesso-estensione che la prono-supinazione
sono concesse senza restrizioni. Il movimento attivo può
iniziare in quinta giornata.
12 Sistema protesi radiale rHead™ RECON Tecnica Chirurgica
Come per ogni procedura di protesizzazione articolare, il
decorso postoperatorio a distanza richiede controlli continui.
Se l’impianto è asintomatico e si articola in modo corretto e
soddisfacente, non sarà necessaria la rimozione.
INDICAZIONI
CONTROINDICAZIONI
L’impianto SBi Radial Head è da utilizzarsi nella sostituzione del capitello radiale:
> Patologie dell’osso, muscoli, tendini, o tessuti molli
> Sostituzione primaria nei casi di fratture complesse
(comminute) del capitello radiale
> Postumi sintomatici dopo resezione del capitello
radiale
> Instabilità assiale dell’avambraccio
> Fallimento di protesi in silicone del capitello radiale
> Instabilità di gomito associata a frattura o
asportazione del capitello radiale
vicini affetti da malattia, infezione o precedente
impianto che non garantiscono adeguato supporto
o fissazione alla protesi.
> Qualsiasi caso in cui vi sia, o viene sospettata, un
infezione nell’articolazione o nelle sue vicinanze
> Immaturità scheletrica
> Paziente non adatto da un punto di vista fisiologico
o psicologico
> Note intolleranze ai materiali della protesi
> Possibilità di effettuare un trattamento conservativo.
> Sostituzione del capitello radiale per patologie
degenerative o post-traumatiche che danno dolore
e ridotta articolarità a livello dell’articolazione
radio-omerale e/o radio-ulnare prossimale.
AV V E R T E N Z E , P R E C A U Z I O N I E C O N S I G L I A L PA Z I E N T E
Avvertenze (vedi anche la sezione Consigli al paziente)
> Carichi eccessivi, mobilità accentuata e instabilità articolare possono portare ad una
usura precoce della protesi ed eventuale fallimento per mobilizzazione, frattura o lussazione della protesi. I pazienti devono essere informati dell’aumento della possibilità di
fallimento della protesi se vi si richiede una prestazione eccessiva.
> Notificazione in accordo al California Safe Drinking Water and Toxic Enforcement Act of
1986 (Proposition 65): Questo prodotto contiene una sostanza(e) note allo Stato di
California causare cancro, e/o difetti congeniti e altra tossicità riproducibile.
Precauzioni
> L’impianto è fornito sterile in una confezione indenne. Qualora l’impianto o la confezione
appaiono danneggiati, sia stata superata la data di scadenza, o se la sterilità sia messa in
discussione per qualsiasi motivo, l’impianto non deve essere utilizzato. Non ri-sterilizzare.
> Una preparazione meticolosa della sede d’impianto e la selezione della misura
d’impianto corretta aumentano la potenzialità di un risultato favorevole.
> L’impianto deve essere rimosso dalla confezione solo quando la sede sia stata preparata
e misurata.
> Gli impianti devono essere maneggiati solo con strumenti smussi per evitare graffi, tagli
ed intaccature sulla protesi onde non inficiare il corretto funzionamento dell’impianto. Le
superfici articolari e di snodo lucide non devono entrare in contatto con materiali duri o
abrasivi.
> La testa e lo stelo non devono essere impiantati qualora la sfera e la coppa fossero danneggiate, compreso il ripetuto assemblaggio e disassemblaggio.
> La testa della protesi è assemblata sul capo dello stelo. Prima di assemblarlo verificare
che le superfici della sfera e della coppa siano pulite e prive di contaminanti.
Informazioni sui Consigli ai Pazienti (See also Avvertenze)
In aggiunta alle notizie fornite al paziente nei capitoli avvertenze ed eventi avversi, si
devono comunicare al paziente le seguenti informazioni.
> Mentre sia difficile stimare l’aspettativa di durata di una protesi, essa ha un limite. Le componenti sono fatte di materiali estranei posti nell’organismo per la potenziale restituzione del movimento e la riduzione del dolore. Comunque, a causa dei molteplici fattori biologici, meccanici e chimico-fisici che condizionano questi impianti, non ci si può
aspettare che le componenti sopportino gli elevati livelli di attività e carico dell’osso normale per un periodo di tempo illimitato.
> Effetti avversi potrebbero portare alla necessità di re-intervento, revisione o fusione dell’articolazione coinvolta.
Fare riferimento al foglietto illustrativo nella confezione per ulteriori informazioni ed
avvertenze sul prodotto
Video chirurgico
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Proper surgical procedures and techniques are necessarily the responsibility of the medical professional. Each surgeon must evaluate the appropriateness of the surgical technique used based on
personal medical training and experience.
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