messaggi chiave per la pratica clinica diagnosi di demenza e di

MESSAGGI CHIAVE PER LA PRATICA CLINICA
DIAGNOSI DI DEMENZA E DI MALATTIA DI ALZHEIMER
CARLA PETTENATI (*) & MASSIMO MUSICCO (§)
1. La demenza è una sindrome caratterizzata dalla presenza di un deficit
di memoria associato a disturbi di altre funzioni cognitive (es.
orientamento, linguaggi, prassie, funzioni esecutive): essenziale ai fini
diagnostici è che il deficit sia la causa di una riduzione della capacità
del soggetto nello svolgere le attività della vita quotidiana che gli sono
proprie, rispetto al livello individuale precedente.
2. L’età è il maggiore fattore di rischio conosciuto la demenza la cui
incidenza aumenta con l’
avanzare degli anni, ma la demenza non è
dipendente dal processo medesimo dell’
invecchiamento (“aging
related disease”) bensì mostra esclusivamente una tendenza ad
aumentare con l’
aumentare dell’
età ( “age related disease”).
3. Una storia familiare di demenza aumenta il rischio di sviluppare la
malattia di 3-7 volte. Sono noti fattori genetici responsabili di rare
forme ereditarie autosomiche dominanti di malattia di Alzheimer
(cromosoma 21, 1, 14), e fattori di “suscettibilità”, quali il gene sul
cromosoma 19 per l'apolipoproteina E (ApoE), ma è importante
sottolineare che attualmente nessun marcatore genetico è utile come
test diagnostico o per effettuare screening di popolazione predittivi
della malattia .
4. Le cause di demenza sono numerosissime (circa 70), e colpiscono in
Italia il 2% della popolazione: la più frequente è la malattia di Alzheimer
(50-60%) seguita dalle forme vascolari (circa 20%). Particolare
rilevanza clinica assume il processo diagnostico mirato ad escludere
cause potenzialmente reversibili di demenza, quali per es. la
depressione, l’
ipotiroidismo severo, il deficit di vitamina B12 e gli effetti
collaterali dei farmaci.
5. La diagnosi di demenza viene posta tramite un procedimento a
cascata di tipo essenzialmente clinico, che in primo luogo
identifica la presenza della sindrome e successivamente ne
ricerca le cause in una caratterizzazione nosografica. Le cause di
demenza sono ai fini sistematici suddivise variamente secondo
l'organo primitivamente leso nel processo dementigeno (demenze
primarie vs secondarie), le caratteristiche eziologiche (forme
reversibili e non reversibili), il tipo di danno biologico (forme
degenerative, vascolari, metaboliche etc), oppure la sede
prevalente del danno anatomico cerebrale (demenza corticale vs
sottocorticale).
6. Tra i criteri per la diagnosi di demenza quelli del DSM-IV e dell’
ICD10 sono i più utilizzati: entrambi per la diagnosi differenziale ed in
particolare per la diagnosi di malattia di Alzheimer prevedono criteri
aggiuntivi a quelli generali di demenza, ma per la specifica diagnosi di
malattia di Alzheimer si fa riferimento ai criteri diagnostici secondo il
National Institute and Communicative Disorders and Stroke;
Alzheimer's Disease and Related Disorders Association Work Group
Criteria (NINCDS-ADRDA) per i quali si è osservato un altissimo
valore predittivo positivo, e NINCDS AIREN per la demenza vascolare.
Per la malattia di Alzheimer la diagnosi di certezza può essere
raggiunta solo in presenza del reperto istopatologico. I criteri
NINCDS-ADRDA prevedono diversi livelli di probabilità nella diagnosi
di malattia di Alzheimer: riconoscono una MA definita con il riscontro
autoptico, probabile con la diagnosi clinica e strumentale, possibile
con esordi atipici od altre patologie dementigene concomitanti: si è
osservato che la diagnosi clinica di Malattia di Alzheimer probabile
secondo i criteri NINCDS-ADRDA è confermata anche alla diagnosi
neuropatologica nell’89-100% dei casi
7. Le alterazioni neuropatologiche tipiche per sede e densità sono
composte in prevalenza da alcune proteine anomale
caratteristiche (ß amiloide, Tau iperfosforilata) e da detriti
cellulari, che formano i cosidetti gomitoli neurofibrillari (NFT) e
le placche amiloidi . La diagnosi di malattia definita (vedi criteri
diagnostici NINCDS ADRDA) si basa sul riscontro autoptico dei
marker tipici che però non sono esclusivi della MA, essendo
osservabili anche in soggetti anziani non dementi, seppure a
minor concentrazione: per tale motivo il riscontro anatomo
patologico nella Malattia di Alzheimer è utile ai fini di conferma
diagnostica ma solo in presenza di una demenza clinicamente
diagnosticata.
8. La Malattia di Alzheimer si caratterizza per una estrema eterogeneità
nell’
età di insorgenza, nelle modalità di esordio e di decorso clinico: la
grande variabilità interindividuale è probabilmente una delle ragioni delle
incomplete e scarse conoscenze che ancora oggi abbiamo sulla sua storia
naturale. In particolare è limitata la possibilità di predire le modalità di
decorso e la durata della malattia nel singolo paziente sulla base del suo
stato clinico attuale. Nella sistematica clinica il quadro diagnostico
riconosce nella malattia di Alzheimer sintomi cognitivi, comportamentali
e funzionali, peraltro profondamente interconnessi. Nelle forme tipiche
la malattia di Alzheimer si caratterizza per il prevalente iniziale difetto
delle funzioni mnesiche, che si approfondisce e si estende
progressivamente ad altre funzioni cognitive quali il linguaggio orale e
scritto, l’
orientamento (temporale, topografico, personale), le funzioni
esecutive di controllo (attenzione, intelligenza, critica, giudizio,
cosiddetto “planning e problem solving”), le prassie (ideativa,
ideomotoria, utilizzo, abbigliamento), le abilità visuospaziali e le gnosie:
negli stadi compiuti si realizza una sindrome amnesica, afasica, aprassica
ed agnosica . Nel quadro dei disturbi psicologici e comportamentali
possono presentarsi sintomi psicotici (allucinazioni, deliri), disturbi
d’
ansia e del tono dell’
umore (depressione, euforia, labilità), della
personalità (irritabilità, apatia, disinibizione), agitazione, vagabondaggio,
alterazioni del sonno e dell’
alimentazione: i disturbi comportamentali
realizzano quadri clinici molto variabili, ed i vari sintomi sono presenti
con differente frequenza nei diversi stadi di malattia, almeno nell’
80% di
pazienti. La progressiva incapacità nelle abilità della vita quotidiana
condiziona il raggiungimento di una totale dipendenza funzionale in
media, su una storia naturale di malattia di 8- 10 anni, in 4- 6 anni.
9. Un ragionevole percorso diagnostico per la malattia di Alzheimer si
basa su una raccolta mirata della storia clinica del paziente,
sull'esame obiettivo, su una valutazione delle capacità funzionali e
cognitive del paziente. La prima fase di screening può essere gestita
dal medico di famiglia per quanto riguarda la formulazione del
sospetto diagnostico e l’
individuazione delle principali cause di declino
cognitivo, mentre la seconsa fase di conferma diagnostica e di
diagnosi differenziale è di pertinenza specialistica. Estremamente
importante è l’
accurata raccolta dell’
anamnesi, l’
osservazione clinica
durante la visita e l’
esame obiettivo: si considerano indispensabili
solo poche indagini strumentali. Fanno parte del processo
diagnostico:
A. L’
anamnesi deve essere verificata anche con un familiare
B. L’
esame obiettivo generale e neurologico..
C. indagini generali : indagini ematochimiche (emocromo, elettroforesi,
azotemia, glicemia, elettroliti, TSH, B12, elettroforesi, transaminasi, es.
urine), strumentali (ecg, Rx Torace) e neuroimaging (TAC, RMN) Una
TAC encefalo senza mezzo di contrasto è sufficiente nella maggior parte
dei casi a supportare la diagnosi, e comunque come unico esame non
permette di porre diagnosi. Ulteriori indagini specialistiche sono riservate
a casi selezionati e con specifico sospetto diagnostico (EEG, rachicentesi,
SPECT, PET), come ulteriori esami indicati sul singolo paziente (HIV,
sierologia per la lue, autoanticorpi, emogasanalisi etc)
D. valutazione cognitiva: con test di screening e successiva indagine
formale cognitiva con batteria neuropsicologica.
E. Indagine sulla presenza di disturbi comportamentali,
F. valutazione del livello di disabilità funzionale nella attivita della vita
quotidiana strumentali (IADL) e di base (BADL )
G. identificazione nosografica e stadiazione della demenza con scale globali
(es. CDR, GDS)
H. informazione del paziente e dei familiari care giver, valutazione della
situazione sociale e del supporto assistenziale;
I. stesura di un progetto di cure con verifica della possibilità di
applicazione
10.
La demenza è facilmente riconoscibile nelle fasi avanzate, ma
vi sono numerose evidenze che questa malattia è spesso
misconosciuta nelle sue fasi iniziali. Diagnosticare quanto più
precocemente possibile la demenza presenta indubbi vantaggi
sulla diagnosi in fase avanzata, in quanto permette un tempestivo
intervento sulle cause delle demenze reversibili, l'istituzione di
terapie che possono ritardare la progressione della malattia,
l'inizio di terapie che possono potenziare la performance cognitiva
del paziente, l'attuazione di misure che riducono gli effetti delle
comorbilità associate alla demenza, l’
attuazione tempestiva da
parte del paziente e della famiglia di misure necessarie per
risolvere i problemi connessi con la progressione di malattia.
Vanno considerate, rispetto alla diagnosi precoce, le due possibili
situazioni di pazienti già sintomatici e quella di soggetti
asintomatici: attualmente non vi sono strumento sufficientemente
affidabili e terapie sufficientemente incisive da giustificare lo
screening di popolazione su soggetti asintomatici, consentito
nell’
ambito di definiti protocolli di ricerca al fine di conoscere la
storia naturale della malattia di Alzheimer. E’viceversa
fortemente enfatizzata l’
importanza della diagnosi tempestiva in
soggetti sintomatici, per i motivi sovraesposti. I medici devono
essere attenti a questi segni iniziali che spesso causano la
preoccupazione dei pazienti e dei famigliari. E' inoltre opportuno
che il medico sia pronto a riconoscere la presenza di questi segni
e sintomi anche quando non costituiscono il motivo principale
della richiesta del suo intervento. La loro presenza in persone
anziane giustifica l'inizio di una procedura diagnostica finalizzata
ad accertare la presenza di demenza.
(*) Centro Regionale Alzheimer, H.Passirana-Rho, Via Settembrini 1 ,
20017 Rho(MI), [email protected]
(§) CNR ITBA, Via F.Cervi, Segrate (MI) , [email protected]