MODULO F – RICHIESTA UTILIZZO FURGONE DIPARTIMENTALE

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MODULO F – RICHIESTA UTILIZZO FURGONE DIPARTIMENTALE
MODULO F – RICHIESTA UTILIZZO FURGONE DIPARTIMENTALE
DATI DEL MEZZO:
MARCA E MODELLO
DATI DEL CONDUCENTE:
NOME E COGNOME
TARGA
CODICE PERSONA
PATENTE di GUIDA
allegare obbligatoriamente alla richiesta
una fotocopia
Personale Docente
Personale Tecnico Amministrativo
MOTIVAZIONE:
missione
fuori per servizio
PERCORSO PREVISTO:
KM_PREVISTI:
Si allega descrizione percorso e km previsti (da Google Maps; Michelin…. )
DATA E ORA DI PRESA DEL MEZZO:
KM (PRESA DEL MEZZO)
DATA E ORA DI RESTITUZIONE DEL MEZZO:
KM ( RESTITUZIONE DEL MEZZO)
TOTALE KM EFFETTUATI:
Il sottoscritto dichiara di essere l’unico conducente del mezzo
Consapevole delle sanzioni derivanti, la dichiarazione è rilasciata ai sensi artt. 75 e 76 del D.P.R.
445 del 28 dicembre 2000.
Firma:
SPESE DA ADDEBITARE SUL FONDO:
TITOLARE DEL FONDO:
SPESE EFFETTUATE:
IMPORTO:
IMPORTO TOTALE:
Firma del titolare del fondo:
NOTE (indicare eventuali malfunzionamenti riscontrati)

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