CENTRO UNIVERSITARIO SPORTIVO CATANZARO

CENTRO UNIVERSITARIO SPORTIVO
CATANZARO
C.F. 97032920791-P.iva 03340070790
DOMANDA DI TESSERAMENTO PER L’ANNO 2016/2017
Il sottoscritto (cognome e nome) _______________________________________________
Sesso: [M] [F] nato il ______________ a___________________________ prov.______
Residente in (via e numero civico)______________________________________________
Cap________________ comune________________________________________________
Prov._______________ tel.___________________ cell.____________________________
E-mail____________________________________________________________________
Cod. Fiscale:_______________________________________________________________
CHIEDE
DI TESSERARSI AL CUS CATANZARO PER L’A.A. 2016/2017
DICHIARA di essere:
[ ] iscritto al _______________ anno del corso di laurea in __________________________
Dell’università di CATANZARO matricola______________________________________
[ ] Dipendente universitario [ ] personale docente
[ ] personale non docente
[ ] altro____________________________________________________________________
SI IMPEGNA:
Ad esonerare il CUS CATANZARO da ogni responsabilità per eventuali danni derivanti da
indisciplina ed inosservanza delle norme prescritte, delle indicazioni degli istruttori e del
personale di custodia, ed a rispettare le comuni norme di comportamento e rispetto verso i
terzi e le cose.
DICHIARA:
Di aver preso visione dell’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 “Codice in
materia di protezione dei dati personali” ed acconsente al trattamento dei dati personali da
parte del CUS CATANZARO ( e delle aziende patner o soggetti convenzionati) nel pieno
rispetto di quanto stabilito dal citato D.Lgs n. 196/2003 per l’espletamento delle finalità
istituzionali.
Allega alla presente:
n copia del documento di riconoscimento (obbligatorio)
n certificazione di appartenenza all' UMG (copia tasse, certificato iscrizione,
attestazione di lavoro all'interno dell'UMG)
n Certificato medico attività sportiva non agonistica (obbligatorio)
Catanzaro,______________
Firma
Viale Europa – Campus Universitario”S.Venuta” - loc. Germaneto 88100 Catanzaro
www.cuscatanzaro.it – [email protected]