Tiroide - Ipotiroidismo - Maria Gabriella Bafaro

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Tiroide Ipotiroidismo
[infertilità femminile]
Valutazione dell’influenza dell’ipotiroidismo sub-clinico
ed autoimmunitario in pazienti sottoposte a PMA.
L’ipotiroidismo può influenzare l’asse ipotalamo–ipofisi–ovaio
e il metabolismo periferico degli ormoni.
Per questo motive esso può causare anormalità del ciclo
mestruale, infertilità, aumento del rischio di aborto e
complicanze ostetriche.
Molti casi di ipotiroidismo sono immunitari specialmente nelle
pazienti infertili.
Le sigle:
PMA: procreazione
medicalmente assistita
TSH/FT4: ormoni della
tiroide
ATAs: anticorpi antitiroidei
TBG: globulina che lega la
tiroxina
HCG: ormone della
gravidanza
TRH: ormone ipotalamico
che regola la tiroide
AITD: disordini tiroidei
autoimmunitari
LH: ormone luteinizzante
FSH: ormone follicolo
stimolante
Per ipotiroidismo sub-clinico s’intende:
- elevati livelli di TSH
- normali livelli di FT4
- assenza di segni clinici caratteristici dell’ipotiroidismo.
La percentuale di questa patologia è intorno al 4%-8%, è alta
specialmente nelle pazienti infertili, aumenta con l’età e in
gravidanza può portare problemi materni e fetali.
Chiaramente le pazienti con ipotiroidismo conclamato vanno
supplementate con la terapia prima di iniziare il trattamento
per PMA, per le pazienti invece con ipotiroidismo sub-clinico
e autoimmunitario non sono chiari i benefici della terapia
supplementare, ed esiste il rischio che l’ipotiroidismo subclinico specialmente in pazienti con ATAs diventi conclamato.
La stimolazione ormonale induce un rapido aumento degli
estrogeni ed una eccessiva produzione di TBG; questo
comporta un aumento di TBG in circolo per cui si riduce la
parte libera del FT4, che a sua volta porta ad un aumento
della produzione di ipofisaria di TSH. Per cui gli estrogeni
inducono uno sforzo supplementare all’asse ipotalamoipofisi-ovaio e compromettono la normale produzione di
ormone tiroideo.
©Maria Gabriella Bafaro - Infertilità femminile: la menopausa precoce o POF
Ipotiroidismo e PMA
[infertilità femminile]
PMA - Stimolazione:
come indagare, come
procedere?
È anche risaputo che TSH e HCG hanno recettori strutturalmente omologhi, per cui l’HCG ha un
effetto tireotropo, quando durante la stimolazione ormonale si hanno alte concentrazione di HCG
si ha anche un aumento della stimolazione con un aumento di volume della ghiandola tiroidea.
Inoltre il rapido aumento degli estrogeni pare abbia una stimolazione sul TRH ipotalamico.
Per quanto riguarda l’AITD, sappiamo che questa aumenta con l’età ed è più alta nella donne
infertili. È stato osservato che sia in assenza sia in presenza di disfunzione tiroidea, AITD è
associato ad un notevole aumento di percentuale di aborto, sia spontaneo che dopo PMA (Poppe
2008, Negro 2007, Negro 2005). Si pensa che il rapido e notevole aumento degli estrogeni in
PMA porti ad uno stress per l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio e che questo possa influire sulla
capacità di mantenere la gravidanza (Muller 2000, Poppe 2005) specialmente in donne con AITD.
Queste hanno un TSH, sebbene nella norma, leggermente superiore rispetto a quelle che non
hanno AITD prima della gravidanza e questo può comportare un sub-clinico o palese ipotiroidismo
e una bassa percentuale di gravidanza dopo PMA.
La tiroide e l’ovaio interagiscono in tanti momenti, ci sono recettori per TSH sull’epitelio dell’ovaio
e sui follicoli di ovociti primari e secondari, cosi come l’interazione tiroide–ovaio sembra entrare
nella patogenesi della sindrome da iperstimolazione ovarica. È stato suggerito, infatti, che
l’aumento del TSH può portare ad una stimolazione e\o mutazione dei recettori per FSH,
causando la sindrome. Negli animali è stato notato come l’ormone tiroideo sia in sinergia con FSH
per gli effetti sulle cellule della granulosa, sulla formazione dei recettori per LH e l’induzione
dell’aromatasi. La definizione di ipotiroidismo rimane ad oggi controversa. Molti laboratori
riportano valori normali di TSH fra 0.4 e 4.5mU/L. Le linee guida dell’Accademia Nazionale di
biochimica americana nel 2002 indicarono 2.5 mU/L di TSH come valore massimo. Baker (2006)
riporta più basse percentuali di gravidanza e maggiori percentuali di aborto in donne con TSH
superiore a 2.5 sottoposte a PMA. Ultimamente si discute su 1,5mL/L come cut-off per le donne
che si devono sottoporre a cicli di PMA. Cosi come si deve ricercare la presenza di anticorpi.
©Maria Gabriella Bafaro - Infertilità femminile: la menopausa precoce o POF
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Conclusioni
Riassumendo: la discussione è se nelle pazienti che si sottopongono a cicli di PMA
l’aumento del TSH come nell’ipotiroidismo sub-clinico o la presenza di anticorpi possano
avere un impatto negativo sulla stimolazione ormonale e sulle varie fasi della PMA.
L’uso della terapia supplementare nelle donne con un ipotiroidismo conclamato che si
sottopongono a PMA è in uso, invece non è chiaro il beneficio della stessa terapia in donne
con ipotiroidismo sub-clinico con AITD che si sottopongono a PMA.
Per concludere:
sicuramente
il
dosaggio
del
TSH
e
anticorpi
antitireoglobolina e antiperossidasi il mese prima dell’inizio
della terapia sono necessari, perché non tutte le pazienti lo
eseguono e si potrebbero scoprire degli ipotiroidismi
conclamati, e poi bisognerebbe valutare se nei casi di subclinico, sia necessaria la terapia. Per cui se si trova un TSH
superiore a 1.5mU/L il mese precedente la stimolazione,
sarebbe
necessaria
una
consulenza
per
iniziare
un’eventuale terapia, in considerazione del fatto che durante
la stimolazione ormonale il TSH potrebbe aumentare con le
conseguente prima enunciate. Sarebbe forse anche il caso
di richiedere una ecografia tiroidea, in relazione al fatto che
la presenza o meno di noduli tiroidei potrebbe suggerire una
terapia
specialmente
in
presenza
di
patologia
autoimmunitaria.
©Maria Gabriella Bafaro - Infertilità femminile: la menopausa precoce o POF
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