Teseo - Ordine dei Medici

Il progetto TESEO ha lo scopo di sperimentare una modalità formativa per Medici di
Medicina Generale (MMG) nell’ambito della Terapia del Dolore e delle Cure Palliative.
Tale metodologia utilizza il supporto “sul campo” di un Medico di Medicina Generale
con “particolare interesse” in questo ambito.
Dopo un corso in aula, i MMG partecipanti al progetto dovranno adeguare il proprio
comportamento diagnostico - prescrittivo ai nuovi percorsi acquisiti e registrare nella
loro cartella clinica Millewin® alcuni semplici dati relativi alla gestione dei pazienti. In
questa fase l’apprendimento dei nuovi percorsi continua grazie ad un ritorno informativo
in tempo reale reso possibile dall’ utilizzo del programma gestionale MilleGPG/TESEO.
TERAPIA DEL DOLORE
Cosa registrare.
E’ sufficiente, dopo aver visitato il paziente:
a.  INSERIRE IL PROBLEMA secondo la codifica ICD.IX (es. lombalgia cronica, sacroileite,
periartrite, etc) con le consuete modalità Millewin® (fig.1)
b.  APRIRE LA SCHEDA PAIN che si trova nel campo Accertamenti e che compare
scrivendo PAIN seguito da Enter (fig.2a). E’ indispensabile, ai fini dell’audit, compilare la
scheda PAIN In particolare nei seguenti campi (fig.2b):
I. 
II. 
III. 
IV. 
V. 
Tipizzazione del dolore: scegliere il “tipo” di dolore (neuropatico, nocicettivo, etc) tra quelli presenti
nella scheda
Segnalare presenza/assenza di Ipersensibilità spinale
Intensità del dolore (Scala Numerica NRS): riportare il valore numerico indicato dal paziente
Tollerabilità: scegliere tra quelli presenti in scheda il livello di tollerabilità del dolore come riferito dal
paziente
Interferenza con le attività quotidiane: segnalare il grado di disabilità come riferito dal paziente
c. 
PRESCRIVERE NEL CAMPO TERAPIA i farmaci con le abituali modalità
1. 
2. 
3. 
4. 
Il sistema Millewin®-Mille GPG® sarà in grado di misurare in automatico:
La quantità di farmaci oppiacei prescritti nell’anno precedente all’estrazione
La tipologia di oppiacei prescritti ( a pronto o lento rilascio o ad effetto immediato)
La percentuale di pazienti per ciascun “tipo” di dolore: neuropatico, nocicettivo, etc
La coerenza tra diagnosi/tipologia di dolore e farmaci prescritti
fig 1 INSERIRE NUOVO PROBLEMA ICD IX fig 2a PAIN SEGUITO DA ⏎ (fig.2b) CURE PALLIATIVE
Il Focus principale del progetto TESEO sono le cure palliative di base e le "early palliative care",
processo che inizia nel momento in cui il MMG identifica i suoi pazienti in cui sono soddisfatti i
criteri per dire che “le cose stanno andando diversamente da prima” e che vi è un peggioramento
della malattia oncologica o non (in base ai criteri oggettivi individuati per ogni malattia). È il
momento in cui la risposta alla cosiddetta “domanda sorprendente” (saresti sorpreso se questo
malato morisse entro l'anno?) è "no".
Questo momento non coincide necessariamente con un cambiamento di complessità assistenziale,
ma con una sorta di “allerta” che richiama il MMG al compito di trovare il tempo, con malato e
famiglia, per agire sulla consapevolezza mediante un colloquio dedicato.
Il momento in cui il MMG-TESEO identifica il peggioramento come parte di un pattern che potrebbe
condurre a morte il malato entro un anno (anche se non è assolutamente detto che ciò avvenga!) fa
sì che questo paziente venga inserito in un “Registro” di pazienti in Cure Palliative.
Inoltre è importante identificare il momento in cui, eventualmente, si renderà necessaria per il
malato la presa in carico da parte dell’ èquipe specialistica (passaggio alle cure palliative
specialistiche)
CURE PALLIATIVE
Altri obiettivi di TESEO sono:
 
Conoscere l'intervallo di tempo trascorso dall'inserimento del paziente nel “Registro” alla
condivisione della consapevolezza di quanto correlato con le CP (“Colloquio”).
 
Descrivere il contesto assistenziale territoriale in cui il paziente viene seguito:
I. 
II. 
III. 
IV. 
Equipe di base (MMG + Infermiere) per i malati con necessità di cure palliative “di base”, ovvero
quando le cure palliative provvedono ad un controllo ottimale dei sintomi, un’adeguata comunicazione con il
malato e la famiglia. Queste cure sono erogate dai medici di medicina generale e infermieri con buona
conoscenza di base delle cure palliative, ma per i quali esse non rappresentano il focus principale di attività.
Le cure richiedono interventi programmati in funzione del progetto di assistenza individuale e il responsabile
clinico è il Medico di Medicina Generale. Usualmente questi malati sono seguiti dal MMG in regime di ADI;
Equipe specialistiche dedicate per i malati con necessità di cure palliative “specialistiche”, cure
rivolte a malati con bisogni complessi, per i quali gli interventi di base sono inadeguati; esse richiedono un
elevato livello di competenza e modalità di lavoro interdisciplinare. In relazione al livello di complessità,
legato anche all’instabilità clinica ed ai sintomi di difficile controllo, vanno garantite la continuità
assistenziale, interventi programmati ed articolati sui sette giorni, sono definiti dal progetto di assistenza
individuale, nonché la pronta disponibilità medica ed infermieristica sulle 24 ore, anche per la necessità di
fornire supporto alla famiglia e/o al caregiver. Nelle ASL in cui vi è una Unità di Cure Palliative le équipe
specialistiche dedicate sono in genere coordinate dal Medico Esperto in Cure Palliative dell’UCP;
Hospice: nel caso vi sia la necessità di ricovero in Hospice;
Ricovero ospedaliero: quando si rende necessario un ricovero in ospedale per acuti. a. Come si inserire un malato nel “Registro”
L’inserimento nel “Registro” può essere effettuato attraverso le seguenti modalità:
  Nel caso di problema codificato in precedenza, entrare nel Quadro del problema (fig 3a)
(per esempio K Polmone, oppure insufficienza respiratoria da BPCO, scompenso cardiaco
e così via ) e scrivere in Testo libero la parola TESEO (fig 3c).
  Nel caso di un nuovo problema, codificare il Nuovo problema con le abituali modalità e
scrivere in Testo libero la parola TESEO(fig 3c).
Fig 3a Fig 3 SCRIVERE “ TESEO” IN CAMPO LIBERO Fig 3b b. Come si inserisce nel programma il dato “Colloquio”
La fase più importante del processo di cura in un paziente inserito nel “Registro” dei pazienti da
cure palliative è la ridefinizione degli obiettivi di cura, che vanno discussi e condivisi con malato e
famigliari. Questo passaggio tra l’altro è necessario anche per procedere con la “rimodulazione” di
alcune terapie farmacologiche (es: farmaci per le dislipidemie, per l’ ipertensione, etc.), che
potrebbero perdere di significato, se non essere controproducenti. Uno degli obiettivi del progetto
TESEO è inserire questo “Colloquio” con il malato, i famigliari o entrambi, a seconda della
situazione tra le priorità del MMG nei confronti di questi pazienti.
Questo “Colloquio” di norma avviene nelle settimane successive all’inserimento del malato
nel registro: si può prendere come periodo approssimativo entro il mese
Per registrare questa tappa fondamentale del processo di cura (il “Colloquio”) si entra nel problema
codificato e “marcato” con la parola TESEO in campo libero, ci si sposta con il cursore in
Accertamenti e si seleziona “COLLOQUIO PSICOLOGICO” già disponibile nella tabella generale
(fig 4 a,b). A causa della non uniformità delle Tabelle Accertamenti nelle diverse Regioni (a causa
della esigenza di rispettare il nomenclatore regionale) è opportuno verificare e scegliere dalla
Tabella la voce “COLLOQUIO PSICOLOGICO” che riporti il codice 1770 (fig 5 ) scrivendo nella
casella “Risultato” la lettera M (se il colloquio è stato solo con il malato), F (se il colloquio è stato
solo con il famigliare) e MF (se il colloquio è stato sia con il malato sia con il famigliare). Qualora il
COLLOQUIO avvenga in date diverse per il Malato e per i Familiari, il medico registrerà due volte il
termine “COLLOQUIO PSICOLOGICO”.
ATTENZIONE: CON COLLOQUIO NON SI INTENDE UN CONTATTO QUALSIASI MA UN INCONTRO
DEDICATO NEL CORSO DEL QUALE AFFRONTARE I TEMI DELLA CURA, DELLE ATTESE, DELLE
PROSPETTIVE ETC.
Fig 4 COLLOQUIO PSICOLOGICO IN ACCERTAMENTI Fig 4b M oppure F oppure MF Fig 5 1770 A titolo indicativo si riporta una possibile struttura del Colloquio con il paziente/famigliari.
Non è così determinante “come” venga svolto il colloquio: i dati della letteratura dicono che
“incontrare il malato” migliora di per sé la cura. Ognuno si senta libero di “comunicare” col
malato/famiglia come sa fare. I Vostri Medici Tutor sono a disposizione per supportarvi.
PRIMO COLLOQUIO STRUTTURATO CON IL MALATO INSERITO NEL REGISTRO
Tempo indicativo: circa mezz’ora. L’esperienza insegna che in base alla organizzazione
dello studio è opportuno individuare uno spazio dedicato al di fuori del normale orario di
ambulatorio oppure, se si riceve su appuntamento, prevedere un tempo maggiore rispetto ai
contatti abituali.
Temi da affrontare:
 Percezione di come “si sente” il malato: domande aperte sulla sua situazione
 Ascolto dei suoi “desiderata”: domande aperte su quali sono i suoi desideri in ogni
campo della sua vita (aiutate ad ordinarli, eventualmente)
 Rilevare le “attese” del/la paziente nei confronti della malattia: sono congrue con la
situazione reale?
 Rivedere gli obiettivi di cura insieme al malato: quali sono le cose su cui puntare
(mediazione tra ciò che desidera il malato e ciò che è possibile)
 Rivedere la terapia: alcune terapie hanno ancora senso? (ad es. la statina in un
malato inserito nel registro va sospesa)
 Pianificare un ulteriore appuntamento in cui incontrare i famigliari
c. Come descrivere il contesto assistenziale territoriale in cui il paziente viene
eseguito (ADI, UCP)
È noto che esistono tutt’oggi in Italia realtà molto diverse rispetto al contesto assistenziale
territoriale in cui il paziente viene seguito nella fase finale della vita: ADI, UCP. Vi potranno essere
perciò più modalità di registrazione del dato nella cartella Millewin®(fig 6 ) :
1.  Presenza nel territorio di una Unità di Cure Palliative (UCP).
a)  Inserire manualmente nel campo Accertamenti la scritta ADI, quando il malato è seguito
dall’èquipe non dedicata (MMG + Infermiere)
b)  Inserire manualmente nel campo Accertamenti la scritta UCP, quando il malato è seguito
dall’èquipe dedicata.
2. 
3. 
4. 
Presenza nel territorio della sola modalità di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). In
questo caso
a)  nel campo Accertamenti inserire manualmente la scritta ADI quando per la prima volta è
seguito dall’èquipe non dedicata
Inserire manualmente H (che sta per Hospice) quando il malato viene ricoverato in Hospice
Selezionare Ricovero (digitare Ricov. in accertamenti e selezionare il reparto in cui è stato
ricoverato, es. Ricov. Medicina Generale) quando il malato è ricoverato nell’ospedale per acuti
Qualora il MMG, per qualsiasi ragione, non abbia potuto attivare né ADI né UCP, non
aggiunge nessuna delle due dizioni nel campo “accertamenti” del paziente che abbia un
problema marcato come “TESEO”.
Fig 6 INSERIRE MANUALMENE ADI /UCP/H OPPURE DIGITARE RICOV. e selezionare il reparto ESEMPI Dr. Rossi che esercita in una ASL con UCP
  3 Ottobre. Il Signor Mario, in seguito al peggioramento della sua malattia di base e alla risposta
“no” alla “domanda sorprendente”, viene inserito nel “Registro” TESEO (il medico inserisce nel
campo libero sotto il problema esistente la parola TESEO).
  18 Ottobre. Il Medico fissa un appuntamento con il malato e/o con i famigliari per valutarne la
consapevolezza ed eventualmente ridefinire obiettivi di cura e rimodulazione della terapia. Il
Signor Mario viene in studio. Il Medico inserisce nel campo accertamenti: COLLOQUIO
PSICOLOGICO e nella casella risultato la lettera M (se il colloquio è stato solo con il malato), F
(se il colloquio è stato solo con il famigliare) e MF (se il colloquio è stato sia con il malato sia con
il famigliare).
  13 Dicembre. Il malato ha necessità di cure palliative domiciliari, il medico attiva l’ADI e
concorda con l’infermiere un piano di cura. Siccome da poco nella ASL di questo medico è stata
istituita la Rete di Cure Palliative e una Unità di Cure Palliative (UCP), l’ADI viene coordinata
dalla UCP, come prevede la Legge. Il Medico inserisce nel campo accertamenti la parola ADI.
  29 Dicembre. Il malato peggiora è i bisogni diventano complessi. Il medico segnala il caso alla
UCP (che conosce già il malato) e quest’ultima attiva una équipe specialistica dedicata 24h/24, 7
giorni su sette. Il Medico inserisce nel campo accertamenti UCP.
ESEMPI Dr. Bianchi che esercita in una ASL dove non esiste UCP • 
3 OEobre. Il Signor Mario, in seguito al peggioramento della sua malaLa di base e alla risposta “no” alla domanda sorprendente, viene inserito nel “Registro” TESEO (il medico inserisce nel campo libero soEo il problema esistente la parola TESEO). • 
18 OEobre. il Medico fissa un appuntamento con il malato e/o con i famigliari per valutarne la consapevolezza ed eventualmente ridefinire obieLvi di cura e rimodulazione della terapia. Il Signor Mario viene in studio. Il Medico inserisce nel campo accertamenU: COLLOQUIO PSICOLOGICO e nella casella risultato la leEera M (se il colloquio è stato solo con il malato), F (se il colloquio è stato solo con il famigliare) e MF (se il colloquio è stato sia con il malato sia con il famigliare). • 
13 Dicembre. Il malato ha necessità di cure palliaUve domiciliari e il medico aLva l’ADI e concorda con l’infermiere un piano di cura. Il Medico inserisce nel campo accertamenU la parola ADI. • 
29 Dicembre. Il malato peggiora e i bisogni diventano complessi. Il medico non dispone del supporto di cure palliaUve specialisUche per cui è giocoforza conUnuare l’assistenza in regime di ADI. • 
1 Gennaio. La famiglia del malato è allo stremo e il DoE. Bianchi ricovera il malato in Hospice. Il Medico inserisce nel campo accertamenU H. Se l’Hospice non fosse stato disponibile o assente il doE. Bianchi sarebbe stato costreEo a ricoverare il malato in Ospedale ed in questo caso avrebbe inserito nel campo accertamenU il dato Ricovero come per gli altri ricoveri ordinari (ad esempio: Ricov.medicina generale). Flow Chart Riassuntiva
“Registro” • Surprise QuesUon
• Scrivere “ TESEO” nel campo libero Problema “Colloquio” • Incontro dedicato entro 1 mese • Ricercare “COLLOQUIO PSICOLOGICO” in AccertamenU • Scrivere “M”, “F” o “MF” nel risultato di “COLLOQUIO PSICOLOGICO” “Équipe” • In che contesto assistenziale territoriale viene seguito il paziente • Scrivere “ADI”, “UCP”, “H” oppure ricercare “RICOV” in AccertamenU Buon Lavoro!