Insonnia: come dormire sonni tranquilli

Fabio Bandini
S.C. Neurologia
Ospedale San Paolo
Savona
Insonnia: come dormire sonni tranquilli
Regolazione del sonno
Dipende da tre ordini di fattori:
1) un processo circadiano, controllato dall’orologio biologico interno
2) un processo omeostatico determinato dalla durata della veglia precedente
3) un processo ultradiano che regola l’alternanza del sonno NREM e REM
VARIAZIONI CIRCADIANE DELLA PROPENSIONE AL SONNO
VEGLIA
ZONA
PROIBITA
ZONA
PROIBITA
0
ZONA
PERMISSIVA
SECONDARIA
SONNO
6
12
18
ORE DEL GIORNO
ZONA
PERMISSIVA
PRIMARIA
24
6
Sonno Normale
• Bisogno di sonno medio 8.3 ore
• Latenza normale di sonno: 10 minuti
• Normale struttura del sonno
– 5% stadio 1 NREM
– 50% stadio 2 NREM
– 15-25% stadi 3 e 4 NREM (“slow wave sleep”)
– 25% REM
Normal Sleep Histogram
Polisonnografia
Parasonnie
“…are disorders that intrude into the sleep process and are not primarly
disorders of sleep and wake states per se. These disorders are
manifestations of central nervous system activation, usually, trasmitted
through skeletal muscle or autonomic nervous system channels.”
• Movimenti o comportamenti anormali che compaiono
durante il sonno (o sono da questo esacerbati)
• Nei periodi di transizione tra uno stato e l’altro
• Evoluzione benigna (tendenza alla risoluzione spontanea)
AASM 2014
Parasonnie
Disturbi arousal
 Risvegli confusionali
 Sonnambulismo
 Pavor nocturnus
Disturbi passaggio
sonno-veglia
 Sonniloquio
 Sussulti ipnici (mioclonie
ipniche) (60-70% bambini)
 Crampi muscolari notturni
Parasonnie REM associate
 Incubi
 Paralisi del sonno
 RBD
Altre parasonnie




Bruxismo
Enuresi
Russamento primario
Morte improvvisa notturna
Dissonnie
Disturbi intrinseci del
sonno
 Insonnia
 Narcolessia e ipersonnie
 Sindrome apnee ostruttive
del sonno (OSAS)
 Periodic Limb Movement
Disorder (PLMD)
 Sindrome gambe senza
riposo (RLS)
Disturbi estrinseci del
sonno
 Iatrogeni
 Inadeguata igiene del sonno
 Eating (drinking) notturno
Disturbi del ritmo
circadiano
 Jet Lag
 Disturbo da turni di lavoro
Sindrome gambe senza riposo
Insonnia
Difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno e/o sensazione di sonno
non ristoratore, che compromette il funzionamento diurno
Insonnia – Epidemiologia
 90% dei disturbi del sonno
 Più frequente nelle femmine
 Prevalenza: 4-22%
 Criteri ICSD – 3: 9-12%; transitoria 22-35%
 Aumenta con il progredire dell’età
Insonnia
prevalenza
Prevalenza nelle varie età della vita
20
40
60
anni
Navelet, 1996
Ohayon, 1996
Weissman e coll., 1996
Insonnia – Criteri di Classificazione
1.
Periodo di comparsa della notte
2.
Durata
Insonnia - Periodo di comparsa
 Iniziale: difficoltà all’addormentamento (tempo di
addormentamento > 30-40 minuti)
 Centrale: frequenti risvegli nel corso della notte con
aumento dei tempi di veglia
 Terminale: risveglio mattutino precoce
Insonnia – Durata
 Short Term Insomnia
 Chronic Insomnia: uno dei seguenti problemi per almeno 3
giorni la settimana per almeno 3 mesi
 Difficoltà ad iniziare il sonno
 Difficoltà a mantenere il sonno
 Risveglio precoce
 Difficoltà a coricarsi ad orari costanti
 Difficoltà a dormire senza un caregiver
ICSD - 3, 2014
Stages in the development of insomnia.
David Cunnington, and Moira Junge BMJ 2016;355:bmj.i5819
©2016 by British Medical Journal Publishing Group
Fattori di rischio per insonnia
The effects of drugs on sleep
Alcool and Sleep
Biphasic effect
- In the first half of night : decrease sleep onset latency ( promotes
sleep initiation ), increase deep sleep, decrease REM sleep
- In the second half: rebound increase in REM sleep
Chronic use : disruption of all stages of sleep
Withdrawal : decrease total sleep time & nREM sleep
Approccio e Gestione insonnia
• Identificare se il disturbo del sonno genera ansia
• Identificare comportamenti nocivi per il sonno
• Identificare timori di ulteriori peggioramenti del
sonno
• Considerare l’impatto (soggettivo e oggettivo)
dell’insonnia
• Considerare fattori predisponenti
• Considerare comorbidità
• Considerare le opzioni terapeutiche
– Farmacologiche
– Non farmacologiche
Effetti negativi diurni dell’insonnia
 Stanchezza
 Difficoltà di concentrazione
 Tensione, irritabilità
 Riduzione dell’efficienza lavorativa
 Cefalea, nausea, malessere
generale
 Sonnolenza diurna
Epworth Sleepiness Scale
A good measure of excessive daytime sleepiness. How likely are you to doze off or
fall asleep in the following situations, in contrast to feeling just tired? This refers to
your usual way of life in recent times. Even if you have not done some of these
things recently, try to work out how they would affect you. Use the following scale
to choose the most appropriate number for each situation:
0=no chance of dozing
1=slight chance
2=moderate chance
3=high chance
Sitting and reading
Watching TV
Sitting inactive in a public place (ex. theater, meeting)
As a passenger in a car for an hour without a break
Lying down to rest in the afternoon
Sitting and talking to someone
In a car, while stopped for a few minutes in traffic
Normal < 10
Severe > 15
____
____
____
____
____
____
____
____ Total Score
Insomnia questionnaire
 I have real difficulty falling asleep.
 Thoughts race through my mind and this prevents me from sleeping.
 I wake during the night and can’t go back to sleep.
 I wake up earlier in the morning than I would like to.
 I’ll lie awake for half an hour or more before I fall asleep.
 I anticipate a problem with sleep almost every night
If you checked three or more boxes, you show symptoms of insomnia, a
persistent inability to fall asleep or stay asleep.
Insonnia Cronica – Conseguenze
 Aumento rischio di mortalità (adjusted HR 1.58-2.74)
 Aumentato rischio di:
 Cardiopatie
 Ansia-Depressione
 Stroke
 Ipertensione arteriosa
 Obesità
 Dislipidemia
 Traumi
Insonnia Cronica – Approccio Terapeutico
 Trattamento non-farmacologico
 Trattamento farmacologico
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I)
• Gold standard delle terapie non farmacologiche
• Superiore alla terapia farmacologica in numerosi RCT, sia per
efficacia che per durata dei benefici
• Consiste in un “pacchetto” di approcci non farmacologici:
– Igiene del sonno
– Stimulus control
– Restrizione del sonno
– Relaxation training
– Cognitive restructuring
Componenti “pacchetto” CBT-I
Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CBT-I)
• Problemi:
– Difficilmente disponibile (carenza di personale
specializzato)
– Costosa
• Alternative:
– CBT-I computerizzata online (efficacia inferiore alla face
to face)
– CBT-I di gruppo
– CBT-I in videoconferenza
– Training CBT-I a non-specialisti del sonno
– Utilizzo singole componenti
Singole componenti CBT - I
• Igiene del sonno
– Andare a letto e alzarsi sempre alla stessa ora
– Effettuare moderata attività fisica
– Esporsi alla luce del sole durante la giornata, soprattutto nel
pomeriggio.
– Mantenere una temperatura ideale (18°C circa), un’oscurità ottimale
ed un’ atmosfera silenziosa nella stanza da letto.
– Utilizzare il letto soltanto per dormire o per l’attività sessuale.
– Non svolgere attività stimolanti prima di andare a letto.
– Se non si riesce a dormire meglio alzarsi dal letto ed aspettare di
sentirsi veramente assonnati prima di coricarsi nuovo.
– Non assumere sostanze contenenti caffeina, né alcool e non fumare
la sera.
Singole Componenti CBT-I
• Restrizione del sonno
• Più efficace componente della CBT-I
• Stima del tempo di sonno e quindi limitare il tempo di giacenza in letto a
quel tempo di sonno, comunque non meno di cinque ore
• Aggiungere tempo gradualmente sino a che il paziente dorme più dell’85%
del tempo iniziale
• Cautela in bipolari ed epilettici
• Esercizio fisico
– Esercizio regolare migliora la qualità del sonno
– Importante la durata e il tipo di esercizio
– Entro 1.5 h migliora il sonno (parametri obiettivi)
• Mindfulness Meditation
• Esercizio meditativo (Yoga, Tai-Chi)
• Self-monitoring devices
Terapia Farmacologica
» Ipnotici
» Ansiolitici e antidepressivi
» Antistaminici
» Ipnotici naturali
Farmacodinamica Ipnotici
ClBZD and Non-BZD
GABA
+++++
BDZ Binding
Subunit
GABA Binding
Subunit
GABA RECEPTOR COMPLEX
BZD and Non-BZD
Pharmacodynamics
Classic BZD bind nonspecifically
to all receptor subtypes whil
cyclopyrrolones (zopiclone) and
imidazopyridines (zolpidem) bind
selectively on the alpha-1 subunit
of the gaba-receptor complex
Quando e come usare gli ipnoinducenti
• Insonnie transitorie e occasionali: assunzione
quotidiana per non più di 3 settimane
1. restituzione di un sonno simile a quello normale
2. evita l’instaurarsi di condizionamenti negativi che
potrebbero portare alla cronicizzazione del
problema.
• Insonnia cronica: assunzione per un mese ogni sera o
per 3-4 mesi in modo intermittente (es. 3 notti su 7)
Scelta farmaci ipnoinducenti
I farmaci ipnoinducenti devono essere utilizzati sulla base
della loro emivita plasmatica e della situazione clinica
 per la difficoltà di addormentamento sono indicati farmaci ad
azione breve;
 nell’insonnia caratterizzata da frequenti risvegli notturni quelli
con durata d’azione intermedia;
 nell’insonnia con risveglio mattutino precoce quelli ad azione
intermedio-lunga.
Ipnotici naturali
•Valeriana officinalis
•Passiflora incarnata
•Crataegus oxyacantha
•Anthemis nobilis
•Melatonina
•Altri…..
BZD
Principio attivo
Nome commerciale
Alprazolam
Bromazepam
Buspirone
Clorazepato
Clordemetildiazepam
Clordiazepossido
Clotiazepam
Diazepam
Etizolam
Ketazolam
Lorazepam
Oxazepam
Triazolam
Prazepam
Frontal, Mialin, Valeans, Xanax
Compendium, Lexotan, Lexotan plus, Lexil
Axoren, Buspar, Buspimen
Transene
EN
Librium
Rizen, Tienor
Valium, Ansiolin, Noan, Tranquirit, Vatran
Depas, Pasaden
Anseren
Tavor, Control, Lorans
Serpax
Halcion, Songar
Prazene, Trepidan
BZD Durata di azione
Principio attivo
Nome comm.
Emivita(met.attivo*)
Brotizolam
Estazolam
Flunitrazepam
Flurazepam
Lormetazepam
Temazepam
Triazolam
Zolpidem
Zopiclone
Lendormin
Esilgan
Darkene, Roipnol, Valsera
Felison, Flunox, Valdorm
Minias
Euipnos/Normison
Halcion, Songar
Stilnox
Imovane
4-7
10-30
15-30
15-30
9-15
8-15
2-5
1,5-4
3,5-6
Antidepressivi
Principio attivo
Nome commerciale
Principio attivo
Nome commerciale
Amisulpride
Deniban, Sulamid
Maprotilina
Ludiomil
Amitriptilina
Laroxyl, Adepril,
Triptizol
Mianserina
Lantanon
Mirtazapina
Remeron
Elopram, Seropram
Nortriptilina
Noritren
Clomipramina Anafranil
Paroxetina
Sereupin,
Seroxat
Desipramina
Nortimil
Reboxetina
Fluoxetina
Prozac
Davedax,
Edronax
Sertralina
Zoloft
Trazodone
Trittico
Trimipradina
Surmontil
Venlafaxina
Efexor
Citalopram
Fluvoxamina
Dumirox, Fevarin,
Maveral
Ideal safety profile of a hypnotic agent
No impairment of next-day functioning (residual effects)
No effect on learning & memory
No rebound-withdrawal symptoms with abrupt discontinuation
No tolerance-dependence after extended use
Safe in either young and older age groups
Key-Stacey and Attarian, 2016
“ Riluttanza” o Inerzia Terapeutica
NON PRESCRIVE
(per rischio assuefazione)
NON SOSPENDE
(per rischio withdrawal)
EFFETTO NOCEBO
PREVENZIONE verso i
farmaci neuropsicotropi
IPERVALUTAZIONE dei rischi
di assuefazione e dipendenza
Suvorexant
• Antagonista duale recettore orexina
• Orexine A e B: neuropeptidi secreti dall’ipotalamo laterale
stimolanti la veglia
• Efficace nell’insonnia “iniziale” e in quella da difficoltà nel
mantenerlo
• Effetti collaterali (dose dipendenti): generalmente ben
tollerato. Sonnolenza diurna, cefalea, dizziness, incubi
• Metabolizzato da citocromo P450 (cautela con macrolidi,
antifungini, fluvoxamina, succo di pompelmo)
Doxepina
• Antagonista selettivo recettore istamina
• Bloccaggio dell’effetto risvegliante dell’istamina
attravecso recettore H1
• Efficace nell’insonnia da difficoltà a iniziare il sonno e
da difficoltà nel mantenerlo
• Effetti collaterali: dizziness, sedazione diurna
Zolpidem a rilascio immediato
•
•
•
•
•
•
Agonista GABA non BZD
Compresse usuali 5 e 10 mg
Rapido rilascio sublinguale 3.5 mg
Attività ipnotica di circa 4 ore
Effetti collaterali: ben tollerato
Cefalea, nausea, astenia