Co m pilare in stam patello - Fro n te e retro

Codice Oggetto
DELEGA
Il/La sottoscritto/a
Cognome
Nome
Compilare in stampatello - Fronte e retro
Nato a
Provincia
Il
/
Residente in (via, salita, piazza, ecc.)
Cap
Civico
/
Interno
Città
Scala
Provincia
Codice fiscale
Partita Iva
Telefono
Cellulare
Da compilarsi solo se persona giuridica
E-mail
in qualità di
____________________________________
Della
Con sede legale in (via, salita, piazza, ecc.)
Cap
Civico
Interno
Città
Provincia
Codice fiscale
Telefono
Scala
Partita Iva
Cellulare
avente per scopo sociale od istituzionale
E-mail
__________________________________________________________
per il seguente immobile consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del Dpr n° 445/2000
per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del suddetto DPR
Indicare via, salita, piazza, ecc.
Civico
Interno
Scala
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DELEGA
Cognome
Nome
Residente in (via, salita, piazza, ecc.)
Civico
Cap
Città
Interno
Scala
Provincia
Codice fiscale
Telefono
Cellulare
E-mail
a formalizzare ogni atto necessario alle pratiche inerenti
alla Tariffa Igiene Ambientale e/o alla Tassa Rifiuti Solidi Urbani
Allegare fotocopia del documento di identità del delegante
Documento di identità
Rilasciato a
il
/
Autorità
/
Firma del dichiarante
Genova,
/
/
__________________________________
PARTE RISERVATA UFFICIO
Codice Cliente
NOTE:
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