Linee guida per la costruzione di protesi rimovibili

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PROTESI
Linee guida per la costruzione
di protesi rimovibili
L. Bortolotti
1. INTRODUZIONE
2. RILEVAZIONE DELLE IMPRONTE
PRIMARIE
2.1. SVILUPPO DEI MODELLI PRIMARI
2.2. COSTRUZIONE DEI
PORTAIMPRONTE INDIVIDUALI
3. RILEVAZIONE DELLE IMPRONTE
SECONDARIE
3.1. SVILUPPO DEI MODELLI
SECONDARI
3.2. COSTRUZIONE DELLE BASI DI
REGISTRAZIONE
4. REGISTRAZIONE DELLE
RELAZIONI MAXILLOMANDIBOLARI
5. MONTAGGIO DEI MODELLI IN
ARTICOLATORE E DEFINIZIONE
DEL PIANO DI TRATTAMENTO
5.1. POSIZIONAMENTO DEI DENTI
ARTIFICIALI ANTERIORI
5.2. PROVE INTERMEDIE SUL PAZIENTE
5.3. POSIZIONAMENTO DEI DENTI
ARTIFICIALI POSTERIORI
6. POLIMERIZZAZIONE DELLE
PROTESI E RIOCCLUSIONE
7. CONSEGNA AL PAZIENTE
Da qualche tempo si discute sulla necessità di seguire, in vari campi della
medicina, processi operativi codificati che permettano di ottenere risultati
prevedibili e, soprattutto, qualitativamente accettabili.
Tali protocolli, che sono stati denominati linee guida, dovrebbero
consentire al clinico un esito ripetibile e una salvaguardia, nello stesso
tempo, del suo operato, garantendo il rispetto dei principi di azione
secondo scienza e coscienza che, nell’esercizio della professione medica e
odontoiatrica, sono tassativi. Essi hanno anche la prerogativa di orientare e
disciplinare il lavoro degli operatori coinvolti nel processo operativo; nello
specifico qui trattato quello del team odontoiatrico coinvolto nella
costruzione protesica. Le linee guida, in sostanza, dovrebbero sintetizzare i
momenti salienti dei percorsi scientifici e esecutivi più moderni e adeguati,
atti a raggiungere un determinato scopo. La loro valenza non può
comunque essere considerata come assoluta, poiché l’autonomia e la
discrezionalità del clinico sono principi cui non si può derogare; esse
possono quindi essere considerate come linee di riferimento generale, che
possono subire variazioni in relazione alle esigenze specifiche del caso
clinico e alle convinzioni scientifiche dell’operatore. In quest’ottica, anche
nel campo della protesi rimovibile, possono essere suggerite alcune linee
comportamentali, che consentano al clinico e all’odontotecnico di ottenere
risultati ripetibili e qualitativamente elevati.
DENTAL CADMOS 1/2005 I
Conoscenze di base
1.
2.
3.
Anatomofisiologia odontostomatologica
Principi di gnatologia
Basi di riabilitazione protesica
Obiettivi
1.
2.
3.
Individuare i passaggi fondamentali dell’iter di costruzione di protesi rimovibili
Descrivere le modalità di determinazione della classe edentula e definire il piano di trattamento
Indicare linee comportamentali che consentano di ottenere risultati ripetibili e qualitativamente elevati
Punti chiave
1.
Nell’iter di costruzione di una protesi rimovibile vi sono alcuni passaggi fondamentali al termine dei quali
si deve ottenere un risultato necessariamente corretto e rispondente ai requisiti prefissati; se si dovessero
rilevare incongruenze o inesattezze, queste devono essere risolte prima del passaggio successivo altrimenti
l’eventuale errore si ripercuoterà sul risultato finale.
2. Si devono ottenere modelli primari in cui i fornici vestibolari siano completamente rappresentati e protetti
esternamente da un bordo di 7 mm; nei modelli delle arcate superiori le tuberosità mascellari devono essere
riprodotte per intero; nei modelli delle arcate inferiori i trigoni retromolari e le zone linguali devono essere
completamente rappresentati; la superficie deve essere conforme ai tessuti registrati, non polverosa e priva
di bolle; lo zoccolo sufficientemente alto, almeno 3 cm.
3. I portaimpronte individuali rappresentano la base da cui ottenere impronte secondarie corrette, devono
essere disegnati seguendo criteri ben precisi per consentire di ottenere un risultato ottimale.
4. I modelli secondari o master sono la riproduzione in positivo dell’area utile su cui deve appoggiare la protesi
e ne definiscono la conformazione in modo individuale, devono avere superficie ben leggibile senza bolle o
irregolarità per eccesso o per difetto, devono essere correttamente squadrati.
5. La registrazione delle relazioni maxillo-mandibolari è il momento che comporta le maggiori difficoltà
cliniche, con tale procedimento si vuole ottenere la posizione reciproca delle arcate edentule nello spazio in
modo che possa essere riprodotta e studiata in articolatore al fine di impostare il piano di trattamento.
6. La determinazione della classe edentula, che si stabilisce studiando il rapporto sagittale tra la papilla incisiva
dell’arcata superiore e il fornice vestibolare anteriore della cresta curvilinea inferiore, è fondamentale nel
trattamento con protesi rimovibili; essa deve essere sempre analizzata e verificata e il piano di trattamento
deve essere svolto seguendo i dettami che questa comporta.
7. La motivazione e l’istruzione del paziente sono molto importanti per il successo protesico. Al momento
della consegna del manufatto devono necessariamente essere impartite le istruzioni sul mantenimento igienico
della protesi, sulla sua gestione giornaliera e notturna, sull’alimentazione nei giorni immediatamente successivi
all’incorporazione e sulla necessità di controlli periodici.
II 10/2004 DENTAL CADMOS
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PROTESI
Guidelines for the construction of removable dental prosthesis
Guidelines for the construction of removable prosthesis are a useful aid to have good clinical results.
Applying step by step the procedure reported by the Author, both the dentist and the dental technician may be sure of
achieving a successful result. At the same time, they lower the risk of litigation, allowing to comply with functional
requirements of the patient. These guidelines may also help to coordinate the work of the whole dental team,
Key words: Removable prosthesis, Denture impression, Model
1. Introduzione
La definizione delle linee guida per l’allestimento
di protesi rimovibili procede attraverso l’individuazione dei passaggi fondamentali dell’iter di costruzione; al termine di ognuno di questi si dovrà
ottenere un risultato che costituisce un punto fermo nello svolgimento del processo e che deve essere corretto e rispondente ai requisiti prefissati.
Se esistono dubbi, incongruenze o inesattezze,
queste devono essere risolte prima del passaggio
successivo; in caso contrario l’errore eventualmente commesso si ripercuoterà inevitabilmente
sul risultato finale, abbassandone l’efficacia e il livello qualitativo.
Passaggi fondamentali
La costruzione di una protesi rimovibile è stata
suddivisa in diversi passaggi clinici e odontotecnici consequenziali che rispecchiano, oltre l’iter di
fabbricazione, anche le diverse competenze e responsabilità.
I momenti principali, che verranno di seguito descritti, vengono così individuati:
- rilevazione delle impronte primarie;
- sviluppo dei modelli primari;
- costruzione dei portaimpronte individuali;
- rilevazione delle impronte secondarie;
- sviluppo dei modelli secondari;
- costruzione delle basi di registrazione;
- registrazione delle relazioni maxillo mandibolari;
- montaggio dei modelli in articolatore e conseguente definizione del piano di trattamento;
- posizionamento dei denti artificiali anteriori;
- prove intermedie sul paziente statiche e dinamiche;
- posizionamento dei denti artificiali posteriori;
- polimerizzazione delle protesi e riocclusione;
- consegna al paziente.
I passaggi elencati si riferiscono alla costruzione
di protesi rimovibili col metodo tradizionale.
Esistono attualmente sul mercato sistemi innova-
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tivi la cui applicazione richiede alcune variazioni
delle fasi indicate per poter raggiungere il risultato finale.
Seguendo la prassi suggerita, si possono ottenere
protesi mobili di buon livello, con la certezza di
aver rispettato i principi fondamentali dell’anatomo-fisiologia, della merceologia e della meccanica.
2. Rilevazione delle impronte primarie
Le impronte primarie costituiscono l’approccio
fondamentale per la protesi rimovibile.
Esse devono riprodurre l’estensione e la conformazione dei tessuti orali che prendono rapporto
con le creste edentule. Per raggiungere questo
scopo esse devono avere il requisito della “panoramicità”, cioè devono comprendere ampiamente
i vari dettagli, in modo da permettere la visualizzazione completa delle zone vestibolari e linguali, o
palatine e distali, con particolare riguardo alle
aree retro-tuberali per l’arcata superiore, retro-trigonali e retro-milojoidea per l’arcata inferiore.
Per ottenere impronte primarie panoramiche si
utilizzano portaimpronte del commercio per dentuli, bordati con cere apposite, che diminuiscono
l’impatto del tray sui tessuti edentuli e nello stesso
tempo ne favoriscono la registrazione completa.
Il materiale consigliato per le impronte primarie è
l’alginato, impastato secondo le proporzioni suggerite dal fabbricante.
Alla fine del procedimento si devono ottenere impronte con bordi ben leggibili e superficie interna
che riproduce fedelmente i tessuti, prive di bolle
grossolane o difetti di materiale che possano dare
adito a dubbi interpretativi (figg. 1, 2).
2.1. Sviluppo dei modelli primari
I modelli primari rappresentano lo sviluppo in positivo dell’impronta primaria.
In essi tutte le informazioni registrate nell’impronta devono essere accuratamente riprodotte, per
permettere di studiare la conformazione e disposiDENTAL CADMOS 1/2005 III
Fig. 1 Impronta primaria superiore panoramica: le
tuberosità mascellari sono state comprese e i
frenuli sono leggibili
Fig. 2 Impronta primaria inferiore: i trigoni
retromolari sono stati registrati in tutta la loro
estensione
zione dei tessuti, e quindi di discriminare quali
settori andranno compresi nel disegno del portaimpronte individuale e quali esclusi.
Per ottenere modelli primari corretti, le impronte
devono essere boxate con plastilina o moldina,
per evitare che particolari salienti possano risultare non ben evidenziati, e all’interno del box viene
colato gesso di III classe miscelato sotto vuoto.
Una volta che il gesso abbia terminato l’espansione di presa, i modelli devono essere squadrati e
preparati lasciando un bordo esterno di circa 7
mm a protezione della registrazione del fornice
vestibolare, che deve essere completamente rappresentato e visibile, come pure ben evidenti devono essere, nell’arcata inferiore, le zone linguali.
Al termine del passaggio si devono ottenere modelli in cui i fornici vestibolari siano completamente rappresentati e protetti esternamente da un
bordo di 7 mm; nei modelli delle arcate superiori
le tuberosità mascellari devono essere riprodotte
per intero; nei modelli delle arcate inferiori i trigoni retromolari e le zone linguali devono essere
completamente rappresentati; la superficie deve
essere conforme ai tessuti registrati, non polverosa e priva di bolle; lo zoccolo sufficientemente alto (almeno 3 cm) (figg. 3, 4).
Fig. 3 Modello primario dell’arcata superiore
correttamente sviluppato con gesso di III classe
Fig. 4 Modello primario dell’arcata inferiore: tutte
le formazioni anatomiche registrate dal clinico sono
state fedelmente riprodotte
IV 1/2005 DENTAL CADMOS
2.2. Costruzione dei portaimpronte individuali
I portaimpronte individuali rappresentano la base
da cui ottenere impronte secondarie corrette. Essi
devono quindi essere disegnati seguendo criteri
ben precisi per consentire di ottenere un risultato
ottimale.
Arcata superiore
Il disegno del portaimpronte si sviluppa lungo un
perimetro che si trova a un livello più basso di circa 3 mm rispetto alla massima profondità del for-
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Fig. 5 Particolare del disegno del portaimpronte
individuale per l’arcata superiore: arco anteriore
Fig. 6 Disegno del portaimpronte inferiore
nice vestibolare e deve comprendere le tuberosità
mascellari di entrambi i lati.
I frenuli presenti devono essere aggirati con incisure sufficientemente ampie a contenerli per intero e
a permettere al materiale utilizzato per il bordaggio
funzionale una loro corretta registrazione (fig. 5).
Il limite posteriore è rappresentato da una linea
retta che congiunge il lato destro e sinistro.
Nella superficie interna devono essere evidenziate
quattro zone di appoggio rilevate sulla cresta, per
permettere il riposizionamento del portaimpronte
durante la funzionalizzazione, e una zona centrale
posteriore nella massima curvatura del palato, in
intimo contatto coi tessuti, per ridurre gli effetti
della contrazione dei materiali, che in quest’area
sono molto evidenti.
I portaimpronte devono essere inoltre dotati di
un manico diritto e centrato; nel portaimpronte
inferiore è necessario eseguire anche due appoggi esterni nelle zone latero-posteriori per consentirne il mantenimento in situ durante la funzionalizzazione del bordo: essi sono localizzati nella
posizione tra il secondo premolare e il primo molare.
Il risultato finale è quello di avere un portaimpronte per l’arcata superiore in materiale rigido non
deformabile, che rispecchia la conformazione
anatomica del caso, nella cui superficie interna
sono visibili le quattro aree di appoggio per il riposizionamento e la zona di compressione (no
relief) palatina; nella superficie esterna anteriormente e centralmente, è presente un manico verticale e diritto, di dimensioni adeguate a essere impugnato (figg. 7, 8).
Il portaimpronte inferiore, analogamente costruito in materiale rigido e non deformabile, rispecchia la conformazione anatomica dell’arcata in
esame; nella superficie interna sono visibili le tre
aree di appoggio, mentre sulla superficie esterna
sono posizionati: anteriormente e centralmente
un manico verticale e diritto di dimensioni adeguate e latero-posteriormente due appoggi a forma di parallelepipedo di circa 1 cm nella zona dei
sesti (figg. 9-11).
Arcata inferiore
Anche in questo caso il disegno segue, nella parte
vestibolare, l’andamento del fornice rimanendo
più basso di circa 3 mm, comprendendo i tubercoli mentonieri e la metà dei trigoni retromolari.
Nella parte linguale il disegno comprende i primi
millimetri della fossa retro-milojoidea e segue poi
il pavimento della bocca fino al frenulo linguale.
Come per l’arcata superiore, i frenuli devono essere scartati per permettere una loro corretta registrazione (fig. 6).
Nella superficie interna devono essere evidenziate
tre zone di appoggio rilevate sulla cresta.
Il disegno eseguito deve essere coperto con cera
calibrata, che conserva lo spazio per il materiale
da impronta, poi con resina auto o fotopolimerizzabile di spessore adeguato e uniforme che deve
poi essere tagliata e rifinita seguendo il contorno
segnato.
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3. Rilevazione delle impronte
secondarie
Le impronte secondarie rivestono una particolare
importanza: la superficie d’impronta e il bordo periferico, ottenuti in questo passaggio, corrispondono infatti alla superficie d’impronta e al giunto
periferico della protesi definitiva.
DENTAL CADMOS 1/2005 V
Fig. 7 Portaimpronte individuale dell’arcata superiore,
eseguito con resina fotopolimerizzabile, posizionato sul
modello: è visibile il manico centrale diritto
Fig. 8 Portaimpronte individuale superiore:
superficie interna; sono visibili gli stop di
riposizionamento e la zona di “ no relief”
Fondamentale è l’esecuzione corretta del bordaggio funzionale, ossia della registrazione precisa
dell’attività dei muscoli che prendono rapporto
col bordo del portaimpronte che diviene, in questa fase, immagine del futuro bordo protesico.
Fig. 9 Portaimpronte individuale inferiore,
eseguito in resina autopolimerizzabile, posizionato
sul modello primario
Condizione primaria per il raggiungimento di un
risultato ottimale è una conoscenza approfondita
dell’anatomia oro-facciale, e quindi dei muscoli
che prendono rapporto col bordo che, con la loro
azione, ne influenzano la conformazione (fig. 12).
Il bordaggio funzionale deve essere eseguito con
materiali rigidi, in modo da evitarne lo spostamento o la deformazione durante lo sviluppo del modello secondario.
Una volta eseguita la funzionalizzazione del bordo
del portaimpronte, l’impronta secondaria, che definisce la superficie interna della protesi, viene registrata con materiali di precisione, in genere elastomeri (polisolfuri, siliconi per addizione) (figg.
13, 14).
A registrazione ultimata si devono ottenere impronte perfettamente leggibili, che rispecchino fedelmente l’aspetto del tessuto, senza bolle o difetti del materiale; il bordo, espressione dell’anatomo-fisiologia individuale, deve essere arrotondato, di spessore variabile a seconda delle caratteri-
Fig. 10 Portaimpronte inferiore: superficie interna;
sono visibili gli stop di riposizionamento
Fig. 11 Portaimpronte inferiore: visione frontale; si
apprezzano il manico centrale e gli appoggi per le dita
VI 1/2005 DENTAL CADMOS
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Fig. 12 Bordaggio funzionale del portaimpronte
superiore; l’attività muscolare attiva e passiva ha
modellato il giunto periferico
stiche specifiche del caso in trattamento; lo spazio
e l’andamento dei frenuli devono risultare adeguatamente rappresentati.
3.1. Sviluppo dei modelli secondari
I modelli secondari, o master, costituiscono i modelli di lavoro su cui vengono costruite le protesi
mobili definitive.
Essi vengono ottenuti effettuando la tecnica del
boxing.
Il boxing si esegue tracciando una linea nel dosso
esterno del giunto, che segue l’andamento del
giunto periferico a una distanza di circa 2 mm dalla sommità del giunto stesso (fig. 15) e appoggiando sul tracciato segnato degli stick di cera che
aderiscono per mezzo di cera collante; attorno a
questi vengono posizionate strisce di cera che
vengono fissate nella parte inferiore con cera collante (fig. 16).
Al termine del posizionamento si inseriscono strisce di cera alte 3 cm, fino a ottenere un inscatola-
Fig. 13 Impronta secondaria superiore eseguita
con polivinilsilossano
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mento completo dell’impronta (figg. 17, 18).
All’interno della scatola ottenuta viene colato un
gesso naturale di IV classe miscelato sottovuoto
(fig. 19).
I modelli secondari sono quindi la riproduzione in
positivo dell’area utile su cui deve appoggiare la
protesi e ne definiscono la conformazione in modo individuale.
Essi devono avere superficie ben leggibile, senza
bolle o irregolarità per difetto o per eccesso, devono essere squadrati correttamente, possedere
un bordo di protezione di circa 7 mm e uno zoccolo alto circa 3 cm (figg. 20, 21).
Particolare attenzione deve essere posta al distacco del portaimpronte dal modello.
Al termine della completa espansione di presa del
gesso, si devono immergere le impronte, per la sola parte del portaimpronte individuale, in acqua a
60°C (±5).
Dopo circa 10 minuti i portaimpronte possono essere rimossi dal modello, esercitando una trazione
netta e decisa verso l’alto sul manico del portaimpronte in modo da non provocare fratture.
In questa fase può essere utile sfruttare una comune pinza da gesso.
L’eventuale frattura del modello master comporta
il rifacimento dell’impronta secondaria e lo sviluppo di un nuovo modello di lavoro.
Si ricorda che questo modello verrà distrutto alla
fine delle fasi di lavorazione per cui, se si vogliono
conservare prove documentali, è necessario eseguire un duplicato prima di passare alle fasi successive.
3.2. Costruzione delle basi di registrazione
Le basi di registrazione costituiscono il mezzo con
cui si determina la posizione reciproca delle arcate edentule nello spazio.
Fig. 14 Impronta secondaria inferiore eseguita con
polisolfuro di consistenza regular
DENTAL CADMOS 1/2005 VII
Fig. 15 Boxaggio dell’impronta inferiore: gli stick
di cera vengono posizionati sulla linea disegnata sul
bordo esterno dell’impronta
Fig. 16 Boxaggio dell’impronta inferiore: gli stick
vengono fissati con cera collante
Fig. 17 Boxaggio dell’impronta secondaria
inferiore ultimato
Fig. 18 Boxing dell’impronta superiore
correttamente eseguito
Esse sono costituite di due parti: la placca base, che
viene costruita sul modello secondario, in resina auto o fotopolimerizzabile, a immagine della base protesica definitiva, e il vallo in cera, che rispecchia la
posizione e l’altezza dei denti artificiali (fig. 22).
Passaggio indispensabile, prima della costruzione
delle basi di registrazione, è l’analisi dei modelli,
procedura che dà la possibilità di definire l’entità
e posizione dei sottosquadri, l’asse e l’andamento
della cresta, in modo da stabilire la posizione del
vallo in cera, nonché la sua altezza e lunghezza.
Requisito fondamentale delle basi di registrazione
è la stabilità sul modello e nel cavo orale; esse devono quindi essere estremamente precise, le resine con cui vengono fabbricate devono essere trattate in modo corretto per non provocare retrazioni; ne consegue che il dosaggio monomero-polimero deve essere eseguito seguendo le indicazioni del fabbricante e l’impasto, dopo l’esatto tempo
di maturazione, deve venire impiegato secondo le
indicazioni d’uso specifiche.
I sottosquadri presenti non devono essere annullati con cere, ma riempiti con resine resilienti che
andranno a costituire un corpo unico con la resina
VIII 1/2005 DENTAL CADMOS
Fig. 19 Il gesso di IV classe per lo sviluppo del
modello secondario viene colato dentro la scatola
ottenuta
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Fig. 20 Modello secondario superiore sviluppato in
modo corretto
Fig. 21 Modello secondario inferiore: la
riproduzione dei particolari e del bordo è
fondamentale per la buona riuscita del trattamento
della base e renderanno quindi la placca stabile e
ritentiva e facilmente riposizionabile sia nel cavo
orale che sul modello secondario (fig. 23).
I valli di occlusione devono essere costruiti con
cere dure per evitare che il calore del cavo orale,
o pressioni eccessive esercitate dal paziente,
possano modificare i risultati ottenuti durante la
registrazione dei rapporti maxillo-mandibolari.
Essi vanno posizionati sulle basi di registrazione seguendo la posizione indicata dall’analisi dei modelli.
Gli spessori e l’inclinazione dei valli vengono impostati arbitrariamente con valori standard e vengono poi modificati sul paziente in base alle prove
estetiche e fonetiche.
L’esito finale comporta l’ottenimento di basi stabili sul modello e nel cavo orale, costruite in materiale rigido non deformabile, su cui sono collocati valli in cera dura il cui andamento viene stabilito in base all’analisi del modello e le cui carat-
teristiche rispecchiano potenzialmente quelle dei
denti.
Fig. 22 Base di registrazione superiore con vallo
in cera dura che presenta dimensioni e
conformazione adeguate
Fig. 23 Base di registrazione superiore: superficie
interna; i sottosquadri sono stati riempiti con resina
resiliente che aderisce alla base che risulta perciò
stabile e ritentiva
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4. Registrazione delle relazioni
maxillo-mandibolari
La registrazione endorale è il momento più delicato e che comporta le maggiori difficoltà cliniche,
in quanto i riferimenti per le varie determinazioni
sono andati perduti.
Quello che si vuole ottenere con tale procedimento, è la posizione reciproca delle arcate edentule
nello spazio in modo che possa essere riprodotta
e studiata in articolatore e si possa quindi impostare il piano di trattamento.
Dopo aver adattato la lunghezza del vallo superiore
a quella del labbro del paziente, viene scelto un piano occlusale ideale (che nella metodica qui illustrata è rappresentato dal piano di Camper) e l’intera
superficie occlusale del vallo superiore viene rela-
DENTAL CADMOS 1/2005 IX
Fig. 24 Determinazione sul paziente del piano di
occlusione ideale utilizzando il piano di Fox: piano
frontale
Fig. 25 Determinazione del piano di occlusione sul
piano sagittale
zionata al parallelismo con tale piano (figg. 24, 25).
Applicando il metodo prescelto per la determinazione della dimensione verticale di occlusione, il
vallo inferiore viene sagomato fino a ottenere l’altezza verticale che viene stimata attendibile (figg.
26, 27).
È necessario precisare che, dopo aver determinato correttamente la dimensione verticale di occlusione, non devono più essere applicate procedure
che possano variare il risultato ottenuto, quale per
esempio la ribasatura delle placche base nel cavo
orale o il riscaldamento dei valli in cera.
Fig. 26 Paziente edentulo: è evidente la perdita
della dimensione verticale
Fig. 27 Stesso paziente in cui la dimensione
verticale di occlusione è stata correttamente
determinata
X 1/2005 DENTAL CADMOS
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Una volta eseguita la determinazione verticale, nel
passaggio successivo viene registrato il rapporto
di occlusione del paziente, che viene indagato applicando metodiche ben conosciute (Guichet,
Ramfjord, Dawson).
La relazione ottenuta viene fissata tramite chiavi
in cera o in metallo, eseguite o collocate sul vallo
superiore nell’area dei secondi premolari e primi
molari per entrambe le emiarcate.
In chiusura le chiavi si stamperanno nel vallo antagonista su cui precedentemente è stata posizionata cera a base di allumina che viene leggermente riscaldata prima del contatto.
Questa procedura permette di riposizionare le basi con i valli fuori del cavo orale in qualsiasi momento mantenendo invariati i valori registrati.
Metodi di registrazione basati sul riscaldamento
dei valli e loro unione nella posizione di chiusura
ottenuta, non sono accettabili, sia perché determinano alterazioni della dimensione verticale
precedentemente registrata, sia perché non consentono di riutilizzare la base di registrazione superiore per l’applicazione dell’arco di trasferimento.
La registrazione dell’arco di trasferimento o facciale fornisce l’inclinazione del mascellare superiore rispetto al cranio.
La base di registrazione superiore viene appoggiata e fissata sulla forchetta dell’arco facciale con
pasta all’ossido di zinco-eugenolo e il complesso
viene introdotto nel cavo orale; il corpo dell’arco
viene poi applicato sul viso del paziente e regolato
coi sistemi appositi in modo da ottenere una posizione stabile.
Al termine del procedimento si ottengono basi di
registrazione superiori, che contengono l’informazione delle dimensioni individuali del vallo in cera, e quindi della posizione e inclinazione dei denti
artificiali e del piano di occlusione determinato
sul paziente, posizionate sulla forchetta dell’arco
di trasferimento, con inclinazione stabilita individualmente e basi di registrazione inferiori, con dimensioni del vallo analogamente personalizzate
che, unite alle superiori sull’indicazione delle
chiavi registrate, ricostruiscono la dimensione
verticale di occlusione e il rapporto di occlusione
del paziente.
Rientra in questo passaggio anche la scelta della
forma e dimensione del dente artificiale anteriore,
scelta che può essere vantaggiosamente guidata
da alcuni dispositivi presenti in commercio che
danno la possibilità di determinare le dimensioni
dell’incisivo centrale superiore artificiale.
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Molto importante per ottenere risultati qualitativamente elevati è anche la scelta del colore del
dente artificiale e dei tessuti edentuli, che viene
eseguita con l’ausilio delle apposite scale colori.
Tutti questi parametri contribuiscono in modo fondamentale all’attribuzione di una corretta estetica.
Il laboratorio possiede a questo punto tutte le
informazioni necessarie alla corretta risoluzione
del caso, senza dover ricorrere a ricostruzioni
aleatorie, che non corrispondono alla realtà del
paziente.
5. Montaggio dei modelli
in articolatore e definizione del piano
di trattamento
Per rappresentare extraoralmente la posizione
delle arcate edentule, è necessario montare i modelli in articolatore.
La riproduzione è tanto più precisa quanto più il
mezzo meccanico risponde a determinati requisiti,
quindi è indispensabile utilizzare articolatori di
classe III.
L’arco di trasferimento viene ancorato all’articolatore e sostenuto con gli appositi accessori; il modello superiore viene posizionato correttamente
sulla base e gessato alla branca superiore.
A presa del gesso avvenuta, l’articolatore viene capovolto, la base di registrazione inferiore viene
adattata sulla superiore facendo combaciare le
chiavi registrate sul paziente, il modello inferiore
viene appoggiato sulla base e gessato alla branca
inferiore dell’articolatore (fig. 28).
Quando il gesso ha fatto presa le basi di registrazione vengono asportate lasciando liberi i modelli
di lavoro (fig. 29).
Fig. 28 Rapporto maxillo-mandibolare
correttamente registrato nelle tre dimensioni dello
spazio; i modelli sono stati inseriti in articolatore
nella stessa posizione spaziale delle arcate edentule
DENTAL CADMOS 1/2005 XI
I modelli secondari superiore e inferiore a questo punto sono posizionati in articolatore con lo
stesso rapporto che le arcate edentule contraggono nel cavo orale.
Il piano di trattamento viene formulato osservando il rapporto dei modelli montati in articolatore sui vari piani, ma principalmente sul piano
sagittale, che dà la possibilità di visualizzare la
classe edentula di Ackermann cui appartiene il
paziente e di impostare di conseguenza i valori
relativi.
La determinazione della classe edentula, che si
stabilisce studiando il rapporto sagittale tra la
papilla incisiva dell’arcata superiore e il fornice
vestibolare anteriore della cresta curvilinea inferiore, è un punto fondamentale del trattamento
con protesi rimovibili; essa deve sempre essere
analizzata e verificata, e il piano di trattamento
deve essere svolto seguendo i dettami che questa comporta.
A questa prima analisi possono eventualmente
essere abbinate altre formule di definizione del
piano di trattamento quali l’analisi dei fonemi, il
tracciato dell’arco gotico, particolarmente utile
in Classe I e III, il tracciato cefalometrico.
Il mancato riconoscimento della classe edentula
cui appartiene il paziente porta a gravissimi insuccessi, in quanto le articolazioni temporomandibolari vengono costrette a lavorare in modo diverso dallo schema acquisito, con conseguente dolore e disagio per il paziente, che esitano nell’impossibilità di usare le protesi.
La valutazione non corretta della classe edentula può comportare infatti errori grossolani
nell’orientamento del piano di occlusione, nella
scelta dei denti artificiali ecc..
Adogni classe, infatti, corrispondono criteri di
impostazione dell’articolatore per l’angolo
dell’eminenza, l’angolo del Bennett e in alcuni
casi per la guida incisiva,vengono determinati
anche i valori dell’over-bite e over-jet, delle curve di Von Spee e Wilson, l’inclinazione del piano
di occlusione, l’ampiezza dei denti anteriori inferiori, la conformazione e dimensione dei denti
posteriori che devono venire applicati.
Risulta chiaro, come si evince da queste ultime
sequenze, che la costruzione di protesi di qualità
passa attraverso il riconoscimento e la riproduzione dell’individualità del paziente, cercando di
risalire a quello che con l’edentulismo è andato
perduto ed effettuando il ripristino armonizzando l’estetica e la funzione.
Ogni ricostruzione protesica ha quindi una sua
individualità e originalità, non è sovrapponibile
ad altre ed esprime la diversità che in natura
contraddistingue gli individui della stessa specie.
Fig. 30 Base di registrazione superiore in cui è
stato eseguito il montaggio dei denti frontali
Fig. 31 Base di articolazione inferiore con i denti
artificiali anteriori montati
Fig. 29 La visione sagittale dei modelli montati in
articolatore consente di definire la classe edentula
di appartenenza
XII 1/2005 DENTAL CADMOS
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PROTESI
All’interpretazione esatta dell’individualità fanno capo anche tutti i trattamenti facenti parte
della terapia dell’occlusione quali le protesi preestrattive, le protesi di condizionamento a mezzo di bite semplici o graduati, l’utilizzazione delle procedure di rimontaggio al termine del singolo caso, la trasformazione delle superfici di occlusione con materiali con diversi valori di usura
a seconda del tipo di trattamento necessario.
molari per avere una migliore visione del rapporto di occlusione e dell’estetica (fig. 32).
A procedura ultimata si devono ottenere le basi
di registrazione in cui sono posizionati i denti
anteriori, superiori e inferiori, scelti per colore,
forma e dimensioni, in armonia con le caratteristiche del paziente. L’over-bite, l’over-jet e le dimensioni degli incisivi inferiori sono stati determinati dalla diagnosi di classe di appartenenza.
5.1. Posizionamento dei denti artificiali
anteriori
Il montaggio dei denti artificiali anteriori deve
avvenire seguendo le indicazioni dettate dalla
registrazione dei valli e dalla definizione della
classe edentula.
Se il clinico ha modellato i valli in cera incorporando in essi tutte le informazioni precedentemente descritte, l’odontotecnico non dovrà fare
altro che seguire la modellazione effettuata conservandone le caratteristiche durante il posizionamento dei denti artificiali.
In questi casi è molto utile la realizzazione di mascherine guida ottenute direttamente sui valli prima che essi vengano modificati col montaggio.
Vengono montati per primi i denti artificiali anteriori superiori: incisivi centrali, canini e incisivi laterali, dando loro il rapporto di over-bite e
over-jet stabilito per la classe e considerando la
loro posizione secondo un principio di tridimensionalità (fig. 30).
Vengono quindi inseriti i denti artificiali inferiori
seguendo gli stessi criteri (fig. 31).
Particolare attenzione deve essere posta al rapporto tra gli incisivi laterali e i canini superiori, e
i canini inferiori che è diverso per ogni classe.
Può essere utile posizionare anche i primi pre-
5.2. Prove intermedie sul paziente
Fig. 32 Visione del rapporto di
over-bite e over-jet
Fig. 33 Controllo nel cavo orale dei rapporti statici
e dinamici; visione frontale dell’over-bite e over-jet
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La verifica sul paziente del lavoro eseguito è fondamentale, soprattutto per quello che riguarda il
rapporto di occlusione, l’estetica e la dinamica.
Dopo aver introdotto le basi di registrazione con
i denti frontali montati nel cavo orale, sarà possibile ricontrollare la dimensione verticale,
l’estetica, il rapporto di occlusione e la fonetica:
questi valori confermeranno l’esattezza dell’occlusione precedentemente registrata (fig. 33).
In questa fase è ancora possibile effettuare rettifiche del rapporto di occlusione statico e della
posizione dei denti per ottenere poi un risultato
finale ottimale.
Per una maggiore motivazione del paziente
all’uso delle protesi, si possono assecondare
particolari richieste di arrangiamento dei denti
(es. diastemi o rotazioni), che però non devono
essere tali da compromettere la funzione.
Al termine di questo appuntamento le basi di registrazione, stabili nel cavo orale, devono mantenere una corretta dimensione verticale di occlusione e contattarsi in una posizione ripetibile
(statica), devono presentare i denti anteriori
montati in modo da sostenere adeguatamente le
labbra e i tessuti periorali e consentire una corretta pronuncia dei fonemi (dinamica).
DENTAL CADMOS 1/2005 XIII
Figg. 34, 35 Protesi superiore e inferiore terminate: visione della superficie d’impronta
5.3. Posizionamento dei denti artificiali
posteriori
Se le prove intermedie sul paziente hanno dato
esito positivo, si può procedere al montaggio dei
denti posteriori inferiori e superiori.
Il posizionamento dei denti posteriori viene eseguito sempre in base alla classe edentula di appartenenza, tenendo presenti le caratteristiche occlusali, le zone utili e l’andamento delle creste e il
concetto della tridimensionalità.
Il primo dente a essere posizionato, visto che i
quarti sono già presenti, è il secondo premolare
inferiore, quindi il primo molare inferiore e se lo
spazio lo permette, il secondo molare inferiore.
Il posizionamento del secondo molare inferiore è
particolarmente critico per la stabilità protesica:
esso deve rimanere infatti al davanti del trigono
retromolare; se infatti viene montato sul piano
inclinato determina uno scivolamento in avanti
della protesi inferiore con conseguente instabilità.
Fig. 36 Protesi posizionate nel cavo orale; la
polimerizzazione è stata correttamente eseguita e i
rapporti registrati sono stati mantenuti
XIV 1/2005 DENTAL CADMOS
Nell’arcata superiore il primo dente che viene
messo in posizione è il primo molare che occlude
secondo la classe stabilita con l’antagonista, vengono quindi posizionati il settimo, se il caso lo
permette, e il quinto.
Al montaggio dei denti artificiali deve seguire una
modellazione accurata della superficie lucida,
cioè della parte della protesi che simula i tessuti
gengivali.
La superficie lucida ha una grande importanza sia
per l’estetica che per la stabilità protesica; se la
modellazione è stata correttamente eseguita, i muscoli si appoggeranno sulla superficie contribuendo a mantenere in situ la protesi; analogamente
tramite la modellazione adeguata delle papille e
della gengiva cervicale si potrà conferire un aspetto più o meno giovane o più o meno vigoroso
all’insieme interpretando così anche l’età e la personalità del paziente.
Il montaggio terminato deve dar luogo alle basi di
registrazioni che presentano una superficie d’im-
Fig. 37 Particolare dei denti artificiali anteriori
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pronta strettamente coerente coi tessuti costituenti la base di appoggio protesico; una superficie lucida, modellata in cera, che sostiene adeguatamente i tessuti molli e favorisce, con la sua
conformazione, la stabilità delle placche e l’estetica; una superficie d’occlusione sviluppata in armonia con l’anatomo-fisiologia del paziente.
La prova del posizionamento completo dei denti
artificiali in cera non viene eseguita sul paziente
per evitare che eventuali eccessive pressioni di
chiusura esercitate dal paziente sugli elementi
dentali non ancora fissati definitivamente, possano determinare spostamenti che andrebbero poi a
ripercuotersi sulla correttezza della protesi finita.
6. Polimerizzazione delle protesi e
riocclusione
La polimerizzazione delle protesi costituisce un
momento molto delicato e importante.
Le resine, che vengono utilizzate per tale passaggio nelle metodiche tradizionali, sono soggette a
fenomeni di retrazione e distorsione molto evidenti e tanto più importanti quanto più il trattamento del materiale si discosta dalle indicazioni
suggerite dal fabbricante.
L’esattezza del lavoro eseguito precedentemente
può andare completamente perduta durante questa fase, se non vengono rispettati tempi, temperature e procedure.
È ormai opinione comune che anche il tipo di polimerizzazione influenza grandemente la precisione
e quindi la qualità del manufatto protesico che si
ottiene: le resine autopolimerizzabili a freddo sono le meno precise, mentre le resine che polimerizzano a caldo e soprattutto quelle per iniezione
danno i risultati migliori.
Prima di eseguire la polimerizzazione, è necessario mettere a punto un riocclusore, dispositivo
che dà la possibilità di controllare gli eventuali
spostamenti dei denti artificiali avvenuti durante
la polimerizzazione, in modo da poter apportare
rettifiche prima di consegnare la protesi.
Le protesi polimerizzate, ancorate ai modelli secondari, devono essere controllate in articolatore
prima di essere definitivamente rifinite e lucidate.
La rimozione delle protesi dal modello deve avvenire sezionando il modello stesso per non provocare deformazioni irreversibili della base protesica.
L’esito del processo dà protesi finite, pronte per la
consegna al paziente, la cui superficie d’impronta
è rimasta come è uscita dalla muffola dopo la polimerizzazione, il bordo periferico è stato solo ripulito dalle sbavature e perfezionato nelle aperture
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dei frenuli, la superficie lucida è stata perfettamente rifinita e lucidata, la superficie di occlusione è stata controllata ed è idonea per il tipo di
classe e di tavolato occlusale utilizzato (figg. 34,
35).
Le protesi ultimate devono rimanere immerse in
acqua per almeno 24 ore per smaltire il monomero
libero presente in superficie, potenziale causa di
fenomeni irritativi a carico delle mucose orali del
paziente.
7. Consegna al paziente
All’appuntamento di consegna delle protesi è necessario verificarne l’adeguatezza delle tre superfici (d’impronta, lucida e di occlusione), eventualmente mettendo in pratica piccoli ritocchi per eliminare le eventuali imprecisioni (figg. 36, 37).
Le direttive consigliate per l’esecuzione corretta
di protesi rimovibili non possono prescindere
inoltre dall’attribuire un’importanza fondamentale
al momento della consegna al paziente.
In questo appuntamento devono necessariamente
essere impartite al paziente le istruzioni sul mantenimento igienico delle protesi, sulla loro gestione giornaliera e notturna, consigli alimentari per i
giorni immediatamente successivi all’incorporazione e sulla necessità di controlli periodici.
Molti studiosi sono concordi nel definire la motivazione e istruzione del paziente un momento critico e importantissimo del successo protesico.
Conclusioni
Le linee guida per il trattamento con protesi rimovibili rappresentano un mezzo attraverso cui è
possibile ottenere un buon livello qualitativo dei
manufatti.
Anche se esse non possiedono un riconoscimento
legale in senso stretto, costituiscono però un percorso che può mettere al riparo da eventuali contenziosi sollevati al riguardo.
È auspicabile quindi che esse vengano seguite e
applicate nell’interesse comune dei pazienti e degli operatori.
Riassunto
Le linee guida per la costruzione di protesi
rimovibili costituiscono un suggerimento pratico per
ottenere risultati di buon livello qualitativo.
Applicando step by step la procedura indicata,
l’odontoiatra e l’odontotecnico possono assicurarsi un
risultato ripetibile e tecnicamente adeguato,
salvaguardando quindi il proprio operato da
eventuali contestazioni.
DENTAL CADMOS 1/2005 XV
Questi suggerimenti sono anche un ausilio per
disciplinare l’intervento, ciascuno per le proprie
competenze e responsabilità, del team odontoiatrico.
Esse consentono inoltre di assecondare il più
possibile le esigenze funzionali del paziente.
7.
Parole chiave
10.
Protesi rimovibile
Impronte
Modelli
8.
9.
11.
12.
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Pervenuto in redazione nel mese di ottobre 2004
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