N.B. Inviare modulo con dati e copia bonifico e/o ricarica postepay ai

MODULO DI ISCRIZIONE (COLLETTIVA O INDIVIDUALE)
12° GRANFONDO”CASTELLI E TORRI” DOMENICA 13 Marzo 2016
Per partecipare alla gara bisogna riempire il seguente modulo in ogni sua parte.
Il pagamento delle quote di partecipazione dovrà avvenire tramite BONIFICO BANCARIO intestato a:
A.S.D. Carbinia Bike Carovigno - presso BANCA PROSSIMA
72012 -CAROVIGNO (BR) - IBAN: IT 95 E033 5901 6001 0000 0072 464
Oppure ricarica POSTEPAY presso Poste o ricevitorie SISAL
N° 4023-6006-5490-6645 intestato a Lanzilotti Vittorio, Codice Fiscale: LNZVTR66C13B809L
Costi Euro 25.00 entro le ore 23,59 del 02/03/2016 dal 03/03/2016 30.00 €
Per informazioni: ASD CARBINIA BIKE– -Tel: 368/570573 – 393/270147655-
www.carbiniabike.it Inviare modulo con dati e copia bonifico e/o ricarica postepay
ai numeri fax 0831/994713 -0831-992772
mail: [email protected]
SOCIETA’ DI APPARTENENZA……………….…………………………………………………………………..
EMAIL: ………………………………………………………………………………………………………………..
CITTA’……………………………………………PROV…………CAP…….…………..TEL……………………..
ENTE AFFILIAZIONE……………………………………………..COD.SOCIETA’…………………………….
PARTECIPANTI N°……………………………….
TOTALE €…………………………………..
Sesso
1
Cognome e nome:……………………………………………
Via …………………………..……………………..n. ……....
Città ………………………….c.a.p. ….……..prov. .…………
Tel. …………………………firma …………………………...
M
F
Sesso
2
Cognome e nome:……………………………………………
Via …………………………..……………………..n. ……....
Città ………………………….c.a.p. ….……..prov. .…………
Tel. …………………………firma …………………………...
3
4
5
Cognome e nome:……………………………………………
Via …………………………..……………………..n. ……....
Città ………………………….c.a.p. ….……..prov. .…………
Tel. …………………………firma …………………………...
N° tessera
N° tessera
UNICO
110 Km
Data di nascita
N° tessera
UNICO
110 Km
Data di nascita
M
F
UNICO
110 Km
Data di nascita
M
F
Sesso
UNICO
110 Km
Data di nascita
M
F
Sesso
Cognome e nome:……………………………………………
Via …………………………..……………………..n. ……....
Città ………………………….c.a.p. ….……..prov. .…………
Tel. …………………………firma …………………………...
N° tessera
M
F
Sesso
Cognome e nome:……………………………………………
Via …………………………..……………………..n. ……....
Città ………………………….c.a.p. ….……..prov. .…………
Tel. …………………………firma …………………………...
Data di nascita
N° tessera
UNICO
110 Km
1) Con la propria firma il partecipante esprime il consenso dell’utilizzo dei suoi dati, giusto il disposto della legge sulla Privacy n. 675 del 31/12/1996.
2) Sottoscrivendo il modulo il Presidente dichiara che gli iscritti sono nelle condizioni medico-sanitarie idonee, che sono in possesso di regolare tessera
e di aver preso visione del regolamento della manifestazione.
FIRMA ____________________________________
N.B.
Tutti i moduli privi di firme oppure con dati incompleti, verranno scartati e gli atleti non verranno iscritti alla gara.
Tutte le auto al seguito devono essere autorizzate dall’organizzazione preventivamente, scaricare il modulo apposito .
Per gli iscritti della Domenica mattina non si garantisce il pacco gara.