Modulo di richiesta Attivazione/Modifica/Revoca dell

Modulo di richiesta Attivazione/Modifica/Revoca
dell’associazione di uno strumento di Pagamento e Ricarica Ricorrente
Dati del Richiedente
Codice Fiscale________________________________________Numero PosteMobile di riferimento______________________________________________
Cognome/ Ragione Sociale____________________________________Nome______________________________________________ Sesso
M
■
F
■
Data di nascita_____________________Comune di nascita________________________Prov. ____________ Nazione _______________________________
Indirizzo________________________________________________________________________________________________N° civico_____________________
Località_____________________________________________________________CAP____________Prov.____________Nazione________________________
Tipo documento________________________________________________N° documento_________________________________________________________
Rilasciato da ________________________________________di_______________________________ Data di scadenza _______________________________
Recapito telefonico alternativo________________________________________ e-mail _________________________________________________________
Associazione BancoPosta-Postepay alla Carta SIM PosteMobile
Richiesta di attivazione dell’Associazione di uno strumento di pagamento alla Carta SIM PosteMobile
■ Conto BancoPosta
■ Carta Postepay
Richiesta di revoca dell’Associazione di uno strumento di pagamento alla Carta SIM PosteMobile
■ Conto BancoPosta
■ Carta Postepay
Per l’associazione o la revoca dell’associazione della SIM allo strumento di pagamento BancoPosta, il Cliente già titolare di un conto corrente BancoPosta, o di un
conto BancoPosta Click e/o di una Carta Postepay, deve accettare e sottoscrivere presso gli Uffici Postali l’apposita modulistica e le allegate condizioni di contratto
predisposte da Poste Italiane.
Richiesta di modifica dell’Associazione di uno strumento di pagamento alla SIM PosteMobile
a) Modifica dello strumento di pagamento associato alla Carta SIM PosteMobile
Nel caso di richiesta di modifica dello/degli strumento/i di pagamento associato/i alla SIM (sostituzione di un Conto BancoPosta precedentemente
associato alla SIM con nuovo Conto BancoPosta e/o di una Carta Postepay precedentemente associata alla SIM con nuova Carta Postepay),
il Cliente deve indicare di seguito nella presente sezione lo/gli strumento/i di pagamento che desidera associare. Tale richiesta annullerà e
sostituirà qualsiasi precedente richiesta di associazione di uno strumento di pagamento effettuata sulla stessa carta SIM.
■ Nuovo Conto BancoPosta
■ Nuova Carta Postepay
Nel solo caso di sostituzione del Conto BancoPosta con una Carta Postepay o viceversa, il Cliente non dovrà compilare la presente sezione
del Modulo relativa alla richiesta di modifica ma dovrà sottoscrivere due Moduli di richiesta/modifica/revoca dell’associazione della Carta
SIM PosteMobile ad uno strumento di pagamento BancoPosta, compilando nel primo la sezione relativa alla revoca del vecchio strumento di
pagamento associato alla Carta SIM e nel secondo la sezione relativa all’associazione del nuovo strumento di pagamento.
b) Modifica dell’utenza telefonica cui è associato lo strumento di pagamento BancoPosta
Nel caso in cui intenda modificare la Carta SIM PosteMobile cui è associato uno strumento di pagamento BancoPosta di cui è titolare con una
nuova Carta SIM PosteMobile, il Cliente dovrà sottoscrivere la presente dichiarazione.
Il sottoscritto chiede di revocare l’associazione dello strumento di pagamento all’utenza PosteMobile numero ______________________________
di cui dichiara di essere intestatario, e contestualmente di associare il medesimo strumento di pagamento all’utenza PosteMobile numero
____________________________________________________________________ di cui dichiara di essere intestatario.
Per la modifica dell’associazione della Carta SIM allo strumento di pagamento BancoPosta e/o per la modifica dell’utenza telefonica cui è
associato lo strumento di pagamento BancoPosta il Cliente deve essere titolare di un Conto BancoPosta e/o di una Carta Postepay e deve
accettare e sottoscrivere l’apposita modulistica e le allegate condizioni di contratto predisposte da Poste Italiane.
Per le condizioni d’uso da mobile dello strumento di pagamento associato alla Carta SIM si rinvia interamente alle condizioni del servizio
SIMply BancoPosta di Poste Italiane ed al relativo modulo di attivazione, che il Cliente dichiara di avere a disposizione e di aver integralmente
accettato e sottoscritto.
Data _______________________
(Versione Febbraio 2016)
Firma _________________________________________________________________________
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Associazione Carta di Credito alla Carta SIM PosteMobile (solo per i titolari di Carta SIM prepagata)
■ Richiesta di attivazione dell’Associazione dello strumento di pagamento Carta di Credito alla Carta SIM PosteMobile
(da compilare in caso di adesione al Servizio che consente l’acquisto di prodotti e/o servizi con addebito su Carta di Credito)
Il sottoscritto, titolare della Carta di Credito di seguito identificata, richiede di associare tale strumento di pagamento alla Carta SIM PosteMobile,
e contestualmente autorizza PosteMobile ad inviare, direttamente o indirettamente, disposizioni di addebito all’Emittente della Carta di Credito
relative agli eventuali addebiti emessi da PosteMobile e prende atto che la presente autorizzazione potrà essere trasferita ad eventuali altre
Carte di Credito che dovessero essere emesse dal gestore della Carta di Credito, in sostituzione della Carta di seguito indicata.
Tipo Carta di Credito _________________________________________________________ Ultime 4 cifre Carta ____________________________________
Per completare l’associazione della Carta SIM PosteMobile alla Carta di Credito indicata nel presente modulo è necessario che il Cliente contatti
tramite la Carta SIM PosteMobile il numero gratuito +39 02 577474 oppure acceda all’area personale del sito www.postemobile.it e segua le
istruzioni.
■ Richiesta di revoca dell’Associazione dello strumento di pagamento Carta di Credito alla Carta SIM PosteMobile
Il sottoscritto, titolare della Carta di Credito di seguito identificata, richiede la revoca dell’associazione di tale Carta di Credito alla Carta SIM
PosteMobile numero _______________________________________________________________________di cui dichiara di essere intestatario.
Tipo Carta di Credito _________________________________________________________ Ultime 4 cifre Carta ____________________________________
Servizio di Ricarica Ricorrente (disponibile solo per i titolari di Carta SIM prepagata)
■ Richiesta di Attivazione Servizio Ricarica Ricorrente
Il sottoscritto richiede l’attivazione del Servizio di Ricarica Ricorrente, le cui condizioni e caratteristiche dichiara di avere a disposizione e
di conoscere ed accettare. Il servizio consente di ricaricare automaticamente la Carta SIM PosteMobile, consegnata ed attivata a seguito
della sottoscrizione del presente Modulo, e prevede l’addebito dell’importo della ricarica direttamente sul proprio strumento di pagamento
(Conto BancoPosta, Carta Postepay o Carta di Credito) associato alla Carta SIM PosteMobile.
■■ L’attivazione del servizio con associazione al Conto BancoPosta o alla Carta Postepay è subordinata alla previa sottoscrizione del Modulo
di Richiesta e Attivazione del Servizio SIMply BancoPosta di Poste Italiane S.p.A. ed alla autorizzazione di addebito permanente conferita
a Poste Italiane S.p.A.
■■ L’attivazione del servizio con associazione alla Carta di Credito è subordinata all’autorizzazione di addebito permanente sulla Carta di
Credito indicata nel presente modulo.
L’importo* da addebitare automaticamente sarà pari a € ___________________ con modalità
■ Soglia al raggiungimento del credito residuo pari a € ___________________
■ Tempo ogni ___________________________________il_____________________ sul seguente strumento di pagamento
■
Conto BancoPosta
■
Carta Postepay
■
Carta di Credito (Ultime 4 cifre Carta)__________________
Data ________________ Firma__________________________________________________________________________
Per completare l’associazione della Carta SIM PosteMobile alla Carta di Credito indicata nel presente modulo è necessario che il Cliente
contatti tramite la Carta SIM PosteMobile il numero gratuito +39 02 577474 oppure acceda all’area personale del sito www.postemobile.it
e segua le istruzioni.
* Importo minimo 10 € (5 in caso di Ricarica Ricorrente a Tempo con frequenza inferiore al mese) € e massimo 250 €. Per la Ricarica Ricorrente a Soglia o a Tempo con
frequenza mensile, in caso di sottoscrizione di Piani e/o Opzioni a canone, l’importo della Ricarica Ricorrente deve essere almeno pari alla somma dei canoni dovuti.
(Versione Febbraio 2016)
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■ Richiesta di revoca del Servizio di Ricarica Ricorrente
Il sottoscritto richiede la revoca del servizio di Ricarica Ricorrente precedentemente attivato sul numero PosteMobile di riferimento indicato
nel presente modulo.
Data ________________ Firma__________________________________________________________________________
■ Richiesta di modifica del Servizio Ricarica Ricorrente
Il sottoscritto richiede:
■ La modifica dello strumento di pagamento di propria titolarità, associato alla propria Carta SIM PosteMobile, su cui addebitare l’importo
della ricarica ricorrente:
■ Conto BancoPosta
■ Carta Postepay
■ Carta di Credito (Ultime 4 cifre Carta)__________________
Data ________________ Firma__________________________________________________________________________
Per completare l’associazione della Carta SIM PosteMobile alla Carta di Credito nel presente modulo è necessario che il Cliente contatti
tramite la Carta SIM PosteMobile il numero gratuito +39 02 577474 oppure acceda all’area personale del sito www.postemobile.it e
segua le istruzioni.
La modifica delle caratteristiche del servizio di Ricarica Ricorrente precedentemente indicate
Il nuovo importo* da addebitare automaticamente sarà pari a € _____________________________ con modalità
La modifica delle caratteristiche del servizio di Ricarica Ricorrente precedentemente indicate
■ Soglia al raggiungimento del credito residuo pari a € _____________________________
■ Tempo ogni _____________________________ il ____________________________________
Data ________________ Firma__________________________________________________________________________
* Importo minimo 10 € (5 in caso di Ricarica Ricorrente a Tempo con frequenza inferiore al mese) € e massimo 250 €. Per la Ricarica Ricorrente a Soglia o a Tempo con frequenza
mensile, in caso di sottoscrizione di Piani e/o Opzioni a canone,
l’importo della Ricarica Ricorrente deve essere almeno pari alla somma dei canoni dovuti.
Documenti allegati
Si allega copia di un documento in corso di validità e copia del Codice Fiscale attestante l’identità del sottoscritto (obbligatorio).
Il richiedente dichiara, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76
del D.P.R. n. 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi:
che tutti i dati inseriti nel presente Modulo sono veritieri;
di essere legittimo titolare dell’utenza mobile PosteMobile sopra indicata;
di aver preso completa visione e di aver accettato le specifiche condizioni dei servizi oggetto del presente Modulo, rese disponibili anche
sul sito web www.postemobile.it;
■■ di aver preso visione dell’Informativa ex art. 13 del D. lgs. 196/03 disponibile sul sito www.postemobile.it o presso gli Uffici Postali e di
prestare il consenso al trattamento dei propri dati personali, ove necessario, per le finalità di cui al presente modulo.
Data ________________ Firma__________________________________________________________________________
Inviare documento compilato e firmato a PosteMobile tramite fax al numero gratuito 800.242.626 o tramite lettera a PosteMobile alla Casella
3000, 37138 Verona VR, unitamente a copia dei documenti d’identità sopra indicati.
(Versione Febbraio 2016)
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