C-7-Affidamento reparto SCIA

ALLEGATO C7 - SCIA
SUAP COMUNE DI CIVITAVECCHIA
Affidamento di reparto
(L.R. Lazio n. 33/1999, art.30,comma 6 bis)
Ultimo Aggiornamento: 18/02/2016
N.B: La presente comunicazione semplificata può essere presentata senza procedere alla compilazione del MURAD
1. Dati del titolare dell’esercizio
IL SOTTOSCRITTO
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Codice fiscale
Cittadinanza
Estremi del documento
di soggiorno (se cittadino non U.E.)
Residenza: Comune di
C.A.P.
Prov
Indirizzo
N°
Telefono
In qualità di
Cellulare
Titolare della Ditta individuale
Fax
Legale Rappresentante della persona giuridica sotto specificata
Denominazione
Forma giuridica
P. I.V.A.
(s.r.l., s.a.s., s.p.a., consorzio, ecc.)
Sede legale: Comune di
C.A.P.
Provincia
N°
Indirizzo
Telefono
Cellulare
Fax
P.E.C.
Iscritto presso la C.C.I.A.A. di
Al registro
N°
SEGNALA
Ai sensi dell’art. 19, della legge 241/1990 e s.m.i.
Quanto riportato nei seguenti quadri:
2. Dati dei locali o dei terreni
2.1 – Identificazione stradale
Indirizzo (es. via Roma n° 2)
Altri dati (es. piano, scala, ecc.)
Modello C-7- Affidamento di reparto – Pg. 1 di 4
3. Dettagli dell’attività svolta
Esercizi Vicinato
Medie Strutture
Grandi strutture
Aree Pubbliche
Rivendite giornali
Forme speciali
Somministrazione
Esercizi pubblici
Non aperti al pubblico
Temporanei
Trattenimento
Spett. viaggianti
Locali trattenimento
Altro
Alberghi e R.T.A.
Campeggi e villaggi
Turismo Rurale
Ostelli
Affittacamere
Altro
Acconciatori
Estetisti
Altro
Taxi/NCC
Noleggi senza cond.
Agenzie d’affari
Strutture sanitarie
Telecomunicazioni
Altro
Centri comm.li
Commercio
Residence
Turismo
Serv. alla persona
Tintolavanderie
Servizi
Specificare il tipo di attività produttiva esercitata:
4. Dati relativi all’affidamento di reparto
4.1 – Estremi dei precedenti atti abilitativi inerenti l’esercizio
Riportare di seguito gli estremi delle precedenti autorizzazioni, DIA, dichiarazioni autocertificative e altri atti abilitativi comunque
denominati, inerenti l’esercizio di cui trattasi:
Durata dell’affidamento
Dal
al
4.2 – Dati dell’attività affidata
Affidamento del/i tipo/i di reparto/i (descrivere)
Modello C-7- Affidamento di reparto – Pg. 2 di 4
4.3 – Generalità del soggetto affidatario
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
CF
Cittadinanza
Estremi del documento
di soggiorno (se cittadino non U.E.)
Residenza: Comune di
C.A.P.
Prov
Indirizzo
N°
Telefono
Cellulare
Fax
P.E.C.
In qualità di
Titolare della Ditta individuale
Legale Rappresentante della persona giuridica sotto specificata
Denominazione
Forma giuridica
P. I.V.A.
(s.r.l., s.a.s., s.p.a., consorzio, ecc.)
Sede legale: Comune di
C.A.P.
Provincia
Indirizzo
Telefono
N°
Cellulare
Fax
P.E.C.
Iscritto presso la C.C.I.A.A. di
Al registro
N°
Eventuale recapito per comunicazioni inerenti la presente pratica
Tel./cell./email
Codice univoco della pratica
Generare il Codice Univoco della pratica nella forma <codicefiscale>-<GGMMAAAA-HHMM>
riguardante i dati dell’AFFIDATARIO
[Per generare il codice univoco fare doppio click nel campo sottostante]
4.4 – Possesso dei requisiti professionali del soggetto affidatario
Per le società, associazioni o organismi collettivi il possesso dei requisiti professionali deve essere in capo al legale rappresentante,
per le ditte individuali in capo al titolare o comunque, in entrambi i casi, può essere nominato altro soggetto specificamente preposto
all’attività in possesso dei requisiti professionali. N.B: Il soggetto indicato di seguito deve compilare il modello D2
Cognome
Data di
nascita
Nome
Luogo di nascita
Modello C-7- Affidamento di reparto – Pg. 3 di 4
5. Dichiarazione Affidatario
Il sottoscritto
(nome e cognome)
I cui dati anagrafici completi sono contenuti nella precedente SEZIONE 4 – 4.3
DICHIARA
(Trattasi di dichiarazioni da rendere obbligatoriamente)
Di aver effettuato le comunicazioni dovute per legge alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura competente
territorialmente
Di aver effettuato le comunicazioni dovute per legge all’ufficio imposta sul valore aggiunto competente territorialmente
Di essere a conoscenza che detto affidamento non costituisce subingresso nell’attività
6. Allegati
Scheda/e di dichiarazione del possesso dei requisiti di cui all’art. 71 del D.Lgs. 59/2010 [Modello D1]
Obbligatorio
Scheda/e di dichiarazione del possesso dei requisiti professionali di cui all’art. 71 del D.Lgs. 59/2010
[Modello D2] (solo per il settore alimentare)
Scheda per notifica igienico-sanitaria [Modello E-1] (Allegato Obbligatorio solo per il settore alimentare)
Scheda per notifica igienico-sanitaria [Modello E-1bis] (Allegato Obbligatorio solo per il settore alimentare)
Pagamento dei diritti ASL di euro 50,00 (solo per il settore alimentare) (Per le credenziali di pagamento vedi
nel Portale la voce “diritti e spese”)
Pagamento dei diritti Suap di euro 30,00 per ogni ufficio coinvolto nel procedimento ( Per le credenziali di
pagamento vedi nel Portale la voce ”diritti e spese”)
In caso di cittadini extracomunitari, allegare in formato elettronico il permesso di soggiorno in corso di validità
7. Firma digitale del soggetto affidante
8. Firma digitale del soggetto affidatario di reparto
Modello C-7- Affidamento di reparto – Pg. 4 di 4