Domanda di Iscrizione Concorso Modellismo Ferroviario

Domanda di Iscrizione Concorso Modellismo Ferroviario

CONCORSO MODELLISMO FERROVIARIO
“I 110 anni dell’apertura della Ferrovia Transalpina
e della nascita delle Ferrovie dello Stato”
Scheda di Partecipazione
SCHEDA n°: ………. (spazio riservato all’organizzazione)
Io sottoscritto/a, sig./sig.ra_______________________________________________________________
nato/a______________________________________________________ il ________________________
residente a _________________________________ in Via/Piazza ______________________ n. _______
tel/cell. ________________________________ e-mail _________________________________________
dichiaro di essere il realizzatore e di possedere l’assoluta proprietà dei modelli e/o plastico/diorama
presentati. Attesto inoltre l’esattezza delle informazioni fornite e accetto in tutte le sue parti il
regolamento del presente concorso “I 110 anni dell’apertura della Ferrovia Transalpina e della
nascita delle Ferrovie dello Stato”.
Luogo e Data......………………….……………….........
Firma…………………………………..………………………………………………… (la presente nel rispetto del D.Lgs 196/03)
Firma di un genitore o di chi ne fa le veci per i minorenni (indicare cognome e nome)
…………………………………………………………………….…......................................................
RICEVUTA DA CONSERVARE E PRESENTARE AL RITIRO DEL/DEI MODELLO/I
Il/la Sig/Sig.ra.
Gorizia ..... ……. 2017
ha presentato il/i modello/i n°
l’incaricato
Elenco modelli e/o diorami presentati e relativa descrizione
Modello/Plastico o Diorama n°1 (cancellare le voci non ricorrenti)
SOGGETTO
TEMA
X
Transalpina/Bohinjska Proga
X
Modello ferroviario
X
Plastico/Diorama
X
Tema Libero
X
Modello ferroviario
X
Plastico/Diorama
DIMENSIONI
SCALA
DESCRIZIONE MODALITÀ
ESECUZIONE DELL’OPERA
MATERIALI UTILIZZATI
MATERIALE FOTOGRAFICO
MATERIALE BIBLIOGRAFICO
Modello/Plastico o Diorama n°2 (cancellare le voci non ricorrenti)
SOGGETTO
TEMA
X
Transalpina/Bohinjska Proga
X
Modello ferroviario
X
Plastico/Diorama
X
Tema Libero
X
Modello ferroviario
X
Plastico/Diorama
SCALA
DESCRIZIONE MODALITÀ
ESECUZIONE DELL’OPERA
MATERIALI UTILIZZATI
MATERIALE FOTOGRAFICO
MATERIALE BIBLIOGRAFICO
DIMENSIONI