MODULO PER ADULTI Iscrizione al “torneo delle contrade 2015
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MODULO PER ADULTI Iscrizione al “torneo delle contrade 2015
MODULO PER ADULTI Iscrizione al “torneo delle contrade 2015” Torneo di Calcio Dal 29 giugno al 7 luglio 2015 Da riconsegnare compilata in ogni sua parte Partecipante: Nome_______________________________________________ Cognome____________________________________________ Contrada______________Perchè [] nato o vissuto [] Residente []Altro _________________________________________________ __________________________________________________ Telefono_______________________________ E-mail______________________________________________ Nato/a a ____________________________ il _______________ Residente in Via_________________________________________________N°Civico____ Città________________________________________________Prov.________Cap.____________ Liberatoria Privacy: Si autorizza il trattamento dei dati personali nel rispetto di quanto disposto dal D. lgs. 196/2003 in materia di tutela dei dati personali Firma __________________________________ DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER L'ATTIVITA'di calcio del "torneo delle contrade di Grassina 2015” dal 29 Giugno al 7 luglio 2015 IN CASO DI INFORTUNI Dichiaro di essere a conoscenza dei rischi connessi alla partecipazione all'attività ludica e non competitiva in questione. Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare gli organizzatori da ogni e qualsiasi responsabilità civile e penale possa derivare dalla partecipazione, sia in caso di infortunio lieve, grave, permanente, in caso di morte sia per danni a persone o cose verificatesi a proprio discapito o causati a terzi, impegnandomi a non esperire alcuna azione giudiziale o extragiudiziale e non elevare alcun tipo di denuncia nei confronti di chicchessia, e comunque a non sollevare alcuna eccezione riguardo alla organizzazione della suddetta attività e dei suoi rappresentanti. La partecipazione all’attività di calcio è del tutto volontaria. Firma _____________________________ Data______________ Il costo di partecipazione è di € 10,00 Il torneo delle contrade di Grassina non ha scopo lucro e si basa solo sul volontariato. 1