2.1 esofagogastrduodenoplastica (egp)

2. Resezione esofagea
2.1 Esofagogastroplastica (EGP)
La ricostruzione della via alimentare dopo esofagectomia, che può essere totale o parziale, viene eseguita
preferenzialmente con lo stomaco tubulizzato.
L’utilizzo di questo viscere è preferito rispetto ad altri
(digiuno o colon) perché la procedura risulta più facile, rapida e sicura.
Durante il tempo toracico si procede all’isolamento dell’esofago e alla linfo-adenectomia in caso di malattia
neoplastica. L’anastomosi viene eseguita in termino
laterale utilizzando di norma una suturatrice circolare
che appone una doppia fila di graffette metalliche
(Tavola 2). Il moncone laterale del fondo gastrico viene
sezionato e affondato con una suturatrice lineare meccanica.
Endoscopicamente sono quindi evidenti l’anello circolare anastomotico (Figure 1-2) e la linea di affondamento
laterale del moncone gastrico sezionato, che appare
come una linea di alcuni centimetri lungo il margine
destro del tubulo gastrico trasposto. Quest’ultima è ben
evidenziabile solo in alcuni casi, ma talvolta si possono
anche reperire delle agraphes metalliche (Figura 3).
Indicazioni all’intervento
- Neoplasie maligne e voluminosi tumori benigni
- Lesioni da caustici
- Acalasia esofagea scompensata (megaesofago sigmoideo)
- Stenosi esofagee resistenti alla terapia endoscopica
(peptiche, attiniche, da caustici)
- Rottura esofagea spontanea o traumatica
Esofagogastroplastica cervicale
o faringogastroplastica
Tale intervento prevede anche un accesso chirurgico
cervicale. L’intervento può essere eseguito o per via
toraco-laparo-cervicotomica o solo per via laparo-cervicotomica, eseguendo pertanto l’esofagectomia per via
transiatale a torace chiuso.
Il tempo addominale differisce da quello appena
descritto solo riguardo alla preparazione dello stomaco,
che deve essere mantenuto in toto per poter arrivare al
collo con una buona vascolarizzazione. Lo stomaco
non viene pertanto tubulizzato, ma ci si limita alla resezione del cardias.
Durante il tempo cervicale viene confezionata l’anastomosi esofagogastrica, che usualmente viene eseguita
manualmente o in modalità semimeccanica (generalmente latero-laterale). Il livello dell’anastomosi anche
in questo caso dipende dalla sede della lesione esofagea:
può essere dunque a livello dell’esofago cervicale, nel
caso di neoformazione localizzata molto in alto, ma
anche a livello dello sfintere esofageo superiore (Figura
4) o del faringe (Figura 5), comportando talvolta la
laringectomia totale (Tavola 3).
Interventi
-
Esofagogastroplastica intratoracica
Esofagogastroplastica cervicale (Tavola 1)
Faringogastroplastica senza laringectomia totale
Faringogastroplastica con laringectomia totale
Descrizione
Esofagogastroplastica intratoracica
L’intervento viene eseguito utilizzando due accessi:
addominale e toracico.
Durante il tempo addominale lo stomaco viene isolato
conservando per la vascolarizzazione l’arcata gastroepiploica di destra. Viene mobilizzato il duodeno in
modo che il piloro possa raggiungere agevolmente lo
iato diaframmatico. Usualmente viene eseguita una
procedura per facilitare lo scarico pilorico (pilorodigitoclasia, piloroplastica o dilatazione pilorica meccanica
con Hegar).
Lo stomaco viene tubulizzato lungo la piccola curva,
utilizzando suturatici lineari (il tubulo dovrà avere un
calibro di circa 5 cm) (Tavola 2).
Vie di trasposizione
La trasposizione del viscere sostituto dell’esofago
avviene (Tavola 4):
- per via mediastinica posteriore (ortotopica): è la più
utilizzata perché diretta e corta;
17
La refertazione endoscopica nel digerente operato
una fistola, il ruolo dell’endoscopista è di valutare il
trofismo dello stomaco trasposto in quanto la fistola
può essere dovuta a una necrosi gastrica.
- per via retrosternale o sottocutanea: nei casi in cui non
sia indicata o possibile per via ortotopica. In questi
casi l’anastomosi viene sempre eseguita, ovviamente,
a livello cervicale (Tavola 4).
Necrosi ischemica acuta, segmentaria o totale,
del tubulo gastrico
Può essere parcellare o circonferenziale e più o meno
estesa a seconda del deficit vascolare (Figura 6). Si evidenzia come una regione di colore grigio o nerastro,
oppure vinoso scuro (Figure 7-8). Da valutare accuratamente anche il trofismo mucoso delle restanti porzioni dello stomaco.
É importante sottolineare che in caso di sospetto clinico
di una fistola o necrosi l’endoscopia deve essere eseguita con molta cautela, perché l’aria insufflata può aggravare le dimensioni del danno, e/o rendere comunicante
con il cavo pleurico una fistola confinata nel mediastino.
Sono sconsigliate le biopsie a scopo diagnostico, sia
per il rischio perforativo sia per l’evidenza del quadro.
Risultati
Anche se si tratta di un intervento complesso i risultati operatori (indipendenti dalla malattia di base) sono
molto buoni.
Nella nostra lunga esperienza il tasso di mortalità dopo
intervento di esofagogastroplastica si è assestato a valori inferiori al 2%, con un’incidenza di complicanze
postoperatorie rilevanti intorno al 10%.
Complicanze
Complicanze precoci
Fistole Anastomotiche
La fistola anastomotica costituisce il 2-5% delle complicanze nei centri di riferimento. Appare solitamente
come una piccola irregolarità ulcerata della rima di sutura o può essere di ampiezza maggiore (1-2 mm fino a 2
cm). In caso di difetti più ampi si definisce deiscenza.
Vanno sempre esaminate la sede della fistola (se nella
porzione anteriore, posteriore o laterale dell’anastomosi), le sue dimensioni e le caratteristiche dei margini (trofici, ischemici, irregolari).
Le fistole possono essere:
- non complicate: non è presente un quadro settico e
sono generalmente diagnosticate durante il controllo
radiologico con mezzo di contrasto idrosolubile, che si
esegue di routine tra la quinta e la nona giornata postoperatoria (fistola murata o saccata) (Figure 9-10);
- complicate: è presente un quadro settico, o un importante spandimento del mezzo di contrasto dimostrato al controllo radiologico (mezzo di contrasto idrosolubile), o è presente un’ampia raccolta ascessuale
perianastomotica (mediastinica o addominale, a
seconda della sede della fistola) (Figure 11-12).
L’endoscopia, che può essere richiesta anche senza
controllo radiologico solo nel sospetto clinico di una
fistola grave, deve fornire al chirurgo le seguenti informazioni:
- sede della fistola, se non è stato possibile eseguire un
controllo radiologico;
- dimensioni ed entità della fistola (parziale o circonferenziale);
- caratteristiche dei suoi margini (vascolarizzazione),
nonché la sede esatta della fistola (anteriore, poste-
- Necrosi ischemica acuta, segmentaria o totale, del
tubulo gastrico
- Fistole anastomotiche, della linea di tubulizzazione
gastrica
- Emorragia
Complicanze a medio e lungo termine
-
Recidiva anastomotica
Stenosi anastomotica
Stenosi del tubulo gastrico
Disturbi di transito da:
a. compressione estrinseca a livello del passaggio
cervico-toracico, dell’arco aortico, del passaggio
transdiaframmatico;
b. stenosi dell’anastomosi;
c. rallentato scarico gastrico a livello pilorico.
- Lesioni peptiche da reflusso
Complicanze precoci
Le complicanze precoci si verificano entro pochi giorni dopo l’intervento chirurgico o durante i primi due
mesi postoperatori. Sono particolarmente importanti
perché possono essere responsabili della mortalità
postoperatoria.
Nel sospetto di una qualunque complicanza, precoce o
tardiva, va sempre eseguito un controllo radiologico
contrastografico delle prime vie digerenti con mezzo di
contrasto idrosolubile, sia per motivi clinici sia per tutela medico-legale (con la sola esclusione dell’emorragia).
Quando il controllo radiologico pone la diagnosi di
18
Resezione esofagea: esofagogastroplastica (EGP)
riore o laterale dell’anastomosi) per determinare in
quale posizione deve decubitare il paziente per drenarla spontaneamente;
- caratteristiche del tragitto fistoloso e della sacca, se
esplorabili;
- trofismo mucoso, per escludere che la fistola anastomotica non sia da imputarsi a un problema di necrosi ischemica più estesa.
L’esatta conoscenza di questi parametri può condizionare il tipo di trattamento, conservativo o chirurgico.
La fistola cervicale è teoricamente meno grave di una
fistola intratoracica, ma bisogna ricordare che, se non
diagnosticata e trattata precocemente, può complicarsi con un ascesso mediastinico e/o pio-pneumotorace
e portare a morte il paziente.
-
Terapia
- Diagnosi precoce della complicanza
- Drenaggio posturale mirato
- Decubito posturale declive
- Terapia medica mirata (antibiotici, alte dosi
di protettori gastrici, antiemetici)
- Ripristino quanto prima di alimentazione
enterale ipercalorica tramite posizionamento
di digiunostomia
- Reintervento immediato se condizioni generali gravemente compromesse, o dopo fallimento della terapia conservativa
Suggerimenti di terapia
Fistola intratoracica
Fistola non complicata: si consiglia terapia conservativa
con sondino naso-gastrico in aspirazione, antibioticoterapia, alimentazione enterale per digiunostomia e
decubito sul fianco controlaterale per facilitare il drenaggio posturale.
Fistola complicata: è generalmente indicato il reintervento chirurgico dopo una valutazione congiunta (chirurgo, endoscopista, radiologo, anestesista). In alcuni
casi l’endoscopia può consentire il trattamento e la
guarigione della fistola mediante il posizionamento di
un sondino a due vie (tipo Salem® n. 16 o n. 18) nella
sacca ascessuale perianastomotica, che permette di eseguire lavaggi e l’aspirazione della sacca ascessuale fino
alla sua completa elisione.
Altri trattamenti endoscopici proposti consistono nel
temporaneo posizionamento di una protesi autoespansibile rivestita, nel posizionamento di clips o nell’iniezione di colla di fibrina, ma sono generalmente sconsigliati
perchè trasformano una sacca aperta in sacca chiusa.
Emorragia
L’emorragia dalla linea di sutura anastomotica è una
complicanza potenzialmente seria che non necessariamente comporta un reintervento chirurgico d’urgenza,
ma che va attentamente monitorata e può essere trattata endoscopicamente: elettrocoagulazione, iniezione di
sostanze sclerosanti, applicazione di clips. Altre cause
di emorragia tardiva possono dipendere dal reflusso
gastroesofageo cronico, con flogosi o ulcerazioni peptiche, ma sono di insorgenza più rara e tardiva.
PUNTI
CHIAVE
- Controllo dei parametri coagulativi
- Terapia endoscopica per le forme acute
- Terapia medica per le croniche
Fistola cervicale
Il trattamento di tale complicanza, richiede la messa a
piatto della fistola mediante riapertura dell’incisione
cervicale per il drenaggio della stessa.
PUNTI
sospetto di una fistola (radiografia con mezzo
di contrasto idrosolubile, leucocitosi e iperpiressia del paziente)
Descrizione fistola: sede, dimensioni, tragitto
Valutazione del trofismo dei visceri coinvolti
Valutazione della vascolarizzazione mucosa
del restante viscere
No biopsie
Complicanze a medio e lungo termine
Esofagite
Complicanza tardiva ma non infrequente è l’esofagite
sovra-anastomotica. L’intervento di esofagogastroplastica predispone infatti al reflusso gastroesofageo,
soprattutto nelle gastroplastiche intratoraciche. Se il
reflusso è marcato e non trattato può portare a quadri
di esofagite anche severi, con stenosi conseguente
(Figura 13-14).
CHIAVE
Diagnosi
- Eseguire sempre una radiografia del tubo
digerente prime vie con mezzo di contrasto
idrosolubile prima dell’endoscopia
- Endoscopia precoce: una volta confermato il
19
La refertazione endoscopica nel digerente operato
Il reflusso gastroesofageo può anche essere di tipo
misto qualora ci sia un piloro beante con presenza di
bile nello stomaco (Figura 15), con quadri di esofagite ancora più gravi e di difficile trattamento.
E’ dunque importante valutare attentamente lo stato
dell’esofago residuo ed eseguire eventuali biopsie per
una corretta definizione dell’esofagite. Bisogna inoltre
tener presente che per qualsiasi lesione ulcerosa esofagea (Figura 13) o sovra-anastomotica bisogna escludere la natura neoplastica.
In alcuni casi si può osservare una metaplasia gastrica
(Figura 16): il follow-up endoscopico dovrà tenere
presente l’esito delle biopsie come se si trattasse di un
Barrett.
poraneo posizionamento di una protesi rivestita autoespansibile, o il reintervento chirurgico.
PUNTI
CHIAVE
Diagnosi
- Diagnosi precoce del reflusso gastroesofageo
- Biopsia
Terapia
- Dilatazioni caute e frequenti (incrementi di 3
mm per seduta)
- Utilizzare dilatatori di Savary®
- Incisioni radiali per le stenosi “a diaframma”
- Protesi rimovibili per quelle refrattarie
Stenosi cicatriziali
Nel 30% dei casi si osservano substenosi cicatriziali che
risultano più frequenti nelle anastomosi meccaniche
(Figure 17-18). Spesso sono causate da concomitante
reflusso. Si verificano a livello della anastomosi esofagogastrica, e si osservano più facilmente nelle EGP
intratoraciche.
Sono particolarmente frequenti e tenaci dopo la guarigione di una fistola anastomotica.
É consigliato effettuare sempre una biopsia per escludere una recidiva neoplastica (nei casi operati per cancro).
Recidiva anastomotica dopo intervento
per cancro
Solitamente il paziente riferisce disfagia di recente
insorgenza o dolore al passaggio del bolo. Talora è del
tutto asintomatica. Endoscopicamente appare come
una lesione vegetante e/o ulcerata, o come una stenosi rigida e lardacea. Talora si evidenzia unicamente una
piccola ulcerazione di aspetto flogistico, o solo una
piccola area iperemica. Deve essere sempre eseguito un
accertamento bioptico, almeno con due prelievi.
Suggerimenti di terapia
Il trattamento, secondo la nostra esperienza, consiste
nella dilatazione seriata con dilatatori di Savary®. La
presenza di clips aggettanti nel lume può automantenere la fibrosi infiammatoria, per cui vanno tolte. Nelle
stenosi più serrate è importante procedere a un ciclo di
dilatazioni graduali, progressive e ravvicinate, seguite
da eventuali altre dilatazioni di mantenimento più differite. L’eccessiva lacerazione del tessuto sclerotico
accentua i fenomeni di riparazione con precoce ristenosi. Per questo motivo è imprudente, nell’ambito di
ogni seduta dilatante, eseguire una dilatazione che
superi di oltre 2-3 mm il diametro della stenosi.
Bisogna anche prestare attenzione a non eseguire una
dilatazione troppo precocemente: i tessuti sono infatti
da considerarsi ancora troppo fragili.
Qualora la stenosi anastomotica sia del tipo “a diaframma” si possono eseguire incisioni radiali (utilizzando
l’elettrobisturi o il laser) dell’anastomosi (Figure 19-20).
Nelle stenosi anastomotiche refrattarie ai trattamenti
di cui sopra, e nelle più lunghe stenosi di tipo ischemico cronico, si può prendere in considerazione il tem-
Suggerimenti di terapia
La recidiva locale deve essere sempre accuratamente
stadiata con esame ecoendoscopico e TAC-PET, perché a seconda della sua estensione e della presenza o
meno di metastasi la terapia può essere una semplice
mucosectomia o un ben più impegnativo trattamento:
radioterapia, chemioterapia o reintervento chirurgico
(Figura 21).
Disturbi di transito attraverso la gastroplastica
Si osservano più spesso a monte di restringimenti anatomici, quali il passaggio cervico-toracico, la zona dell’arco aortico e il passaggio toraco-addominale (passaggio transdiaframmatico).
Anche un rallentato svuotamento gastrico, correlato a
una substenosi antro-pilorica (per esempio esito di
ingestione di caustici) o al mancato rilasciamento pilorico (spasmo pilorico da vagotomia), può contribuire
ai problemi di transito attraverso lo stomaco trasposto
(Figura 22). Possono osservarsi abbondanti residui ali-
20
Resezione esofagea: esofagogastroplastica (EGP)
PUNTI
mentari (Figure 23). In questo caso bisogna fare attenzione alla possibile inalazione nelle vie aeree.
In ogni caso l’esecuzione preliminare di una radiografia
del tubo digerente prime vie con bario o, meglio, una
videocinematografia dinamica sono di grande aiuto per
comprendere l’eziopatogenesi dei disturbi di transito
attraverso la gastroplastica (Figura 24). Una complicanza rara che può comparire nelle EGP intratoraciche è la
dislocazione di tutto lo stomaco in torace, con formazione di un kinking del viscere e rallentamento del transito (Figure 26-27).
CHIAVE
Diagnosi
- Sempre studio radiologico associato
- Valutazione della presenza di ingesti (segno
di scarico rallentato)
- Valutazione del passaggio cervico-toracico
- Valutazione dello scarico gastrico
- Valutazione della pervietà pilorica
Terapia
Dilatazione pneumatica del piloro con TTS® da
20 mm.
In casi selezionati reintervento chirurgico.
Suggerimenti di terapia
In caso di rallentato scarico gastrico da substenosi/
spasmo del piloro nella maggior parte dei casi è sufficiente una dilatazione pneumatica con TTS® da 20
mm. In altri casi può essere necessario un reintervento
chirurgico.
Letture consigliate
1) Ruol A, Castoro C, Portale G, et al. 25 years of esophageal cancer surgery: trends in management and prognosis. Single
institution experience with 4000 patients and 2000 esophagectomies. In press Arch Surg 2008
2) Pennathur A, Luketich JD. Resection for esophageal cancer: strategies for optimal management. Ann Thorac Surg
2008;85(2):S751-6. Review
3) Ruol A, Portale G, Zaninotto G, Cagol M, Cavallin F, Castoro C, Sileni VC, Alfieri R, Rampado S, Ancona E. Results of esophagectomy for esophageal cancer in elderly patients: age has little influence on outcome and survival. J Thorac
Cardiovasc Surg 2007;133(5):1186-92
4) Sarli D, Bona D, Abraham M, Bonavina L. Conservative and surgical treatment of esophago-gastric anastomotic leaks.
Ann Ital Chir 2006; 77(5):391-6
5) Ancona E, Cagol M, Epifani M, Cavallin F, Zaninotto G, Castoro C, Alfieri R, Ruol A. Surgical complications do not affect
longterm survival after esophagectomy for carcinoma of the thoracic esophagus and cardia. J Am Coll Surg
2006;203(5):661-9. Epub 2006 27
6) Lerut TE, van Lanschot JJ. Chronic symptoms after subtotal or partial oesophagectomy: diagnosis and treatment. Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18(5):901-15. Review
7) Hartel M, Wente MN, Büchler MW, Friess H. Surgical treatment of oesophageal cancer. Dig Dis 2004;22(2):213-20.
Review
21
La refertazione endoscopica nel digerente operato
Scheda sinottica
Valutazione endoscopica
In sintesi
Esofago a monte dell’anastomosi (se resezione per cancro): valutare attentamente la possibile presenza di recidiva di malattia, che solitamente si manifesta diversi mesi
dopo l’intervento, la possibile multifocalità del cancro dell’esofago, la presenza di esofagite (rara nelle anastomosi
cervicali), metaplasia intestinale, micosi.
Anastomosi: deve presentare calibro adeguato (almeno 1314 mm), facilmente valutabile comparando il calibro dello
strumento in uso. Si devono poi considerare la plasticità,
l’eventuale presenza di fili o altro materiale di sutura affiorante (che vanno se possibile eliminati), l’integrità mucosa o
zone sospette di recidiva. Normalmente le anastomosi cervicali vengono eseguite a mano. E’ ampiamente descritto in
letteratura che queste anastomosi sono più a rischio di fistola, ma con meno possibilità di stenosi.
Stomaco, morfologia: superata l’anastomosi lo stomaco
trasposto deve presentarsi pulito, rettilineizzato, più o meno
ampio (a seconda della tubulizzazione: nella EGP cervicale
non viene tubulizzato), regolare, senza inginocchiamenti o
anse. Un minimo ristagno biliare è regolare.
Talora appare inginocchiato o “seduto” sul diaframma, o è
evidente un restringimento, specie a livello del passaggio
diaframmatico (pilastri). In entrambi i casi è verosimile che
il paziente accusi disfagia bassa o difficoltà dello scarico
gastrico con ripienezza postprandiale precoce o rigurgiti.
Nella trasposizione cervicale lo stomaco, non venendo
tubulizzato, non presenta una lunga linea di sutura longitudinale, ma solo la linea di sutura a livello sottocardiale. Il
passaggio attraverso l’inlet toracico può essere un punto
angolato e/o compresso; in particolare nei casi in cui viene
eseguita la trasposizione per via retrosternale o sottocutanea, il passaggio del viscere a livello del capo sternale della
clavicola può essere ristretto dalla compressione esterna,
ed è a rischio di perforazione se il passaggio dell’endoscopio non avviene con attenzione.
Vascolarizzazione: la mucosa deve essere rosea e trofica.
Le regioni più a rischio di ischemia sono la regione sottoanastomotica e la linea di sutura longitudinale.
Piloro: molto importante la sua valutazione. Situato in posizione eccentrica rispetto alla normale posizione, durante
l’intervento è stato sottoposto a digitoclasia, quindi deve
risultare beante, o almeno facilmente transitabile. In caso
contrario può essere responsabile di sintomi disfagici, rallentato scarico o rigurgiti con presenza di ingesti a livello
del tubulo gastrico trasposto.
Esofago a monte
- Recidiva di malattia (eventuale colorazione vitale)
- Esofagite, micosi, Barrett
Anastomosi
- Calibro, plasticità
- Fili o altro materiale di sutura affiorante
- Erosioni-ulcere-fibrina, ecc.
- Sospetto di recidiva (granulazioni, mammellonature, ecc.)
Stomaco transposto
- Contenuto (ingesti, bile, schiuma)
- Calibro e plasticità
- Colore e alterazioni mucose
- Tortuosità (inginocchiamenti, plasticità, compressioni o
impronte ab estrinseco)
Piloro
- Calibro, transitabilità
Esempio di referto
Sfintere esofageo superiore: regolare a 16 cm dagli incisivi superiori.
Esofago: regolare. A 20 cm si osserva anastomosi esofagogastrica ampia, pervia, plastica a mucosa regolare. Sulla
parete sinistra si osserva unico punto metallico affiorante
con bordo ricoperto da fibrina.
Stomaco tubulizzato: il viscere trasposto è regolare. La
mucosa è rosea. Non contiene ingesti.
Piloro: beante, facilmente transitabile.
Duodeno: il bulbo e la seconda porzione duodenale appaiono regolari.
22