Lombalgia: Indicazioni all`Imaging

Lombalgia:
Indicazioni all’Imaging
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Lombalgia ed Imaging:
RX : Non raccomandata come esame di routine nel
primo mese di sintomatologia, in assenza di segni o
sintomi di grave patologia spinale.
Indicato in fase acuta se:
- presente “semaforo rosso” (sospetta frattura o crollo
vertebrale)
Indicato in fase cronica se:
- presente sciatica tronca (sospetta spondilite anchilosante)
-sospetta instabilità della colonna (proiezioni dinamiche)
In ogni caso utile guida per indirizzare in modo mirato la scelta di
eventuali indagini di II livello (TC-RM)
Lombalgia ed Imaging:
TC ed RM
Non raccomandate come esami di
routine nel primo mese di
sintomatologia dolorosa, in assenza
di semafori rossi suggestivi di grave
patologia spinale.
L’intervallo di attesa prima di iniziare gli
accertamenti di diagnostica per immagine varia
nelle diverse linee guida da 4 ad 8 settimane.
SEMAFORI ROSSI
• Deficit neurologico esteso e/o progressivo
• Sintomi caratteristici della sindrome della cauda
equina
• Sospetto di malattie sistemiche, infiammatorie,
neoplastiche o infettive
• Sospetto di lombalgia infiammatoria
• Traumi recenti
• Assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi
• L’età <20 anni o > 55 anni, in associazione ad un
altro semaforo rosso, rappresenta un fattore che
rafforza il criterio di urgenza
Impostazione clinica
• Sciatica tipica o atipica ?
Dolore lombare irradiato alla coscia, sia anteriore
che posteriore e laterale, ma non alla gamba.
Sospetta sciatalgia.
TC tratto lombo sacrale negativa
Iter diagnostico logico
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RM colonna
Rm bacino
RX colonna in piedi e bacino
Scinti ossea
PET
?
cause di lombalgia
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Ernia
Spondilartrosi
Spondilolisi
Cause rare (neoplastiche, infettive ….. )
TC e RM sono pressochè sovrapponibili in
termini di sensibilità, specificità ed accuratezza
diagnostica per ernia discale e stenosi del canale
Lombalgia ed Imaging: TC ed RM
RM preferibile:
Donne in età fertile (assenza di radiazioni
ionizzanti)
Paz. operato (dd cicatrice/recidiva erniaria)
TC preferibile:
Paz anziano con importante componente
spondilosica-artrosica (calcificazioni !!)
radice
cicatrice
Lisi istmica
Lisi istmica: imaging
• lombalgia pura: Rx colonna , clino + orto+
oblique + dinamiche
• lombalgia + sciatica : Tc
• Sintomi atipici : Rm
LA RM DELLA COLONNA
nicolif:
nicolif:
T1
T1
nicolif:
nicolif:
T2
T2
MRI :
semeiotica del segnale
• T1: massimo dettaglio anatomico
• SEGNALE ELEVATO: grasso, sangue
fresco
• SEGNALE INTERMEDIO: midollo rosso,
muscolo
• SEGNALE BASSO: acqua, osso compatto,
vasi, tendini e nervi.
MRI :
semeiotica del segnale
• T2 : alti contrasti
• SEGNALE ALTO: acqua libera, grasso,
vasi a flusso lento
• SEGNALE MEDIO: muscolo, cartilagine,
midollo rosso
• SEGNALE BASSO: osso compatto,
emosiderina,
MRI :
semeiotica del segnale
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OPZIONI AGGIUNTIVE :
Soppressione del grasso: FAT SAT
Soppressione selettiva di un tessuto:IR
Selezione di un flusso (direzione e velocità )
TOF, PC
• Selezione di un tessuto (acqua) WS
nicolif:
nicolif:
T2
T2
nicolif:
nicolif:
T1
T1
nicolif:
nicolif:
T2
T2FAT-SAT
FAT-SAT
Spondilo-
discite
MORFOLOGIA
Sulla base della morfologia del materiale
discale erniato si parla di:
PROTRUSIONE
ESTRUSIONE
ERNIA INTRAVERTEBRALE
Va condivisa una terminologia comune
Si parla di protrusione:quando la massima distanza,
in ogni piano, tra i margini del materiale discale è
inferiore alla distanza fra i margini della base nello
stesso piano
(base>di altezza )
Si parla di estrusione: quando in almeno un piano
(assiale o sagittale) una distanza dei margini del
materiale discale dislocata oltre lo spazio discale è più
grande della distanza alla base della lesione
(immagine a fungo )
Inoltre sequestrazione :
Quando non esiste continuità tra il materiale discale
oltre lo spazio discale e quello entro lo spazio discale
ernia 06t1.jpg
POSSIBILITA’
TERAPEUTICHE
• Infiltrazioni percutanee
• Vertebroplastica
Terapia infiltrativa percutanea
Terapia mininvasiva che mira a trattare il dolore derivante da
svariate cause:
-ernie
-degenerazione interapofisaria
-artriti interapofisarie
-stenosi foraminali
-lisi istmiche…
Trattamento in anestesia locale, regime ambulatoriale.
Possono essere effettuate iniezioni nello spazio epidurale, nel
forame di coniugazione (perigangliare), nello spazio articolare.
Terapia infiltrativa percutanea
perigangliare
Peridurale
Intraarticolare
Vertebroplastica percutanea
E’ una procedura terapeutica minivasiva per il trattamento
degli schiacciamenti vertebrali secondari a varie patologie:
angiomi, metastasi, mieloma, osteoporosi.
Consiste nell’iniezione sotto guida
radioscopica di un biomateriale genericamente
definito “cemento” direttamente all’interno
del corpo vertebrale.
La tecnica permette una marcata o completa remissione del
dolore ed un consolidamento della struttura ossea nella maggior
parte dei casi.
Le indicazioni stabilite dall’American
College of Radiology sono:
Fratture osteoporotiche dolorose (refrattarie alla terapia medica, con dolore
che non risponde ad analgesici minori e richiede l’utilizzo di analgesici
maggiori, con conseguenti effetti collaterali; significativa limitazione
delle attività quotidiane e della qualità della vita)
1.
Fratture da osteonecrosi (s. di Kummel)
2.
Dolore associato a lesioni osteolitiche vertebrali (tumori benigni,
tumori maligni, angiomi)
3.
Fratture instabili da compressioni
4.
Fratture multiple con deformazione dell’allineamento vertebrale
(cifoscoliosi) in cui ulteriori collassi possono compromettere la funzione
respiratoria , gastrointestinale o alterare definitivamente la statica nella
stazione eretta e nel cammino
5.
Fratture traumatiche croniche, non consolidate ed instabili
(pseudoartrosi) o con degenerazione cistica
Vertebroplastica percutanea:
indicazioni
La presenza di dolore intenso,
persistente ed invalidante, è
l’elemento essenziale per porre una
corretta indicazione al trattamento
VERTEBROPLASTICA: APPROCCI
1)Approccio transpeduncolare: è la via anatomica più sicura
per accedere al corpo vertebrale.
Possono essere posizionati 2 aghi (bipeduncolare) o un solo ago
(monopeduncolare).
2)Approccio intercostotrasversario o posterolaterale
3)Approccio
antero-laterale
(rachide cervicale)
LOMBALGIA:
TAKE IT HOME!
• Dolore: L’intensità non indica il grado di urgenza
• Ernia: Dimensioni e sintomi non vanno di pari passo
• Semafori rossi: devono essere accuratamente ricercati
e segnalati al radiologo
• RX indispensabile: In presenza di semaforo rosso
• Nonsoloernia!!
• TC ed RM hanno qualità paragonabili nell’indagare
una lombosciatalgia
• Indicare con precisione la sintomatologia
piuttosto che il campo di indagine
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