Allegato 1 - Azienda Ospedaliera di Padova

Allegato 1
Fac-simile offerta economica
Spett.le
Azienda Ospedaliera di Padova
Via Giustiniani, 1
35100 Padova
Oggetto: offerta per la fornitura di Farmaco esclusivo CAMPRAL per l’Azienda Ospedaliera e Ulss
16 fino al 30/11/2014.
La
scrivente
Impresa
____________________________,
con
sede
legale
in
___________________, Via ____________________________, avente P.I. n. _______________,
nella persona del Legale Rappresentante ____________________, nato a ________________, il
__________________, in riferimento alla procedura negoziata, per la fornitura di farmaci per
l’Azienda Ospedaliera, preso atto delle modalità di espletamento della gara/trattativa diretta e delle
condizioni che regolano la fornitura in oggetto, formula la seguente offerta:
• Il lotto di riferimento (qualora previsto dal capitolato tecnico)
• Codice di ATC
• Principio attivo
• Estremi della registrazione presso il Ministero della Salute ovvero numero di autorizzazione
all’immissione in commercio (AIC)
• denominazione commerciale
• dosaggio
• numero di unità per confezione
• Unità di misura
• Classe di appartenenza S.S.N. del farmaco
• Prezzo di vendita al pubblico1 per confezione IVA compresa (fascia A)
• Prezzo di vendita ex-factory1 per confezione IVA esclusa (fascia H)
• Prezzo di vendita al pubblico1 unitario IVA esclusa (fascia A)
• Prezzo di vendita ex-factory1 unitario IVA esclusa (fascia H)
• Percentuale di sconto offerta da applicare fino ad un massimo di 2 cifre decimali*:
o % dello sconto su prezzo al pubblico IVA esclusa, per i farmaci soggetti allo sconto
minimo del 50% (fascia A)
2
o per i farmaci ex factory, % dello sconto obbligatorio (fascia H)
2
o per i farmaci ex factory, % dello sconto aggiuntivo rispetto a quello obbligatorio
(fascia H)
o % dello sconto su prezzo massimo di cessione al SSN (se pertinente)
* le percentuali con più di due decimali verranno – d’ufficio – arrotondate al 2° decimale
secondo quando previsto dalla vigente normativa sull’euro.
• Prezzo unitario d’offerta espresso in cifre e in lettere al netto di IVA per il farmaco proposto
3
riferito all’unità di misura indicata (con 5 cifre decimali dopo la virgola risultante
dall’applicazione della % di sconto offerta al prezzo di riferimento con arrotondamento al 5°
decimale in base alle vigenti disposizioni sull’euro)
• Aliquota IVA
• Totale per Azienda Ospedaliera di PD IVA esclusa e compresa
• Totale per Azienda Ulss 16 IVA esclusa e compresa;
Legenda: 1 comprensivo delle riduzioni in vigore al momento dell’offerta disposte da Autorità
Nazionali; 2 fornire copia o estremi della Determina AIFA che lo determina e/o copia dell’accordo
negoziale che lo approva; 3 qualora compatibile con il sistema informativo-contabile dell’impresa
offerente
La percentuale di sconto che le ditte offerenti dovranno fornire non potrà essere inferiore, a pena di
esclusione, al 50% del prezzo di vendita al pubblico al netto dell’IVA, così come stabilito all’art.9, quinto
comma, del D.L. 8/7/1974 n.264, convertito in L. 17/8/1974 n.386 e all’art. 3, comma 128, della L.
28/12/1995 n.549, per i farmaci sottoposti a tale disciplina.
Data____________________
Timbro della Ditta/Impresa e
Firma del Legale Rappresentante