Marzano - Ospedale Papa Giovanni XXIII

I
16 Gennaio 2015
2nd Workshop
TIPS:
Esperienze a Confronto
Ospedale Papa Giovanni XXIII - Bergamo
Caso clinico interattivo 3:
3 Ascite Intrattabile
Discussant: Epatologia: F. Salerno (Mi) Radiologia: (Righi) (To)
Alfredo Marzano
Ospedale Molinette
Università di Torino
Presentazione
• Uomo, italiano, d.n. 1955, vive in Calabria, no DA,
familiatità diabetica, potus sino al 10/2012 (120-150 g/die),
HCV e HBV neg, gruppo A+, stop fumo da 15 anni;
• BMI 28 (h 165, peso 78 Kg), ipertensione in terapia sino al
2012; mai chirurgia;
• Sanguinamento da UG 1997 (emostasi endoscopica);
• Diagnosi di cirrosi esotossica nel 2012 con successiva
valutazione OLT;
2012
•EGDS 2012: varici F2 senza CRS , mai emorragie digestive
da varici, (no BB per bradicardia sinusale);
• Primo scompenso ascitico inizio 2012, trattato con
paracentesi e diuretici;
• ECT 2012: fegato di volume ridotto, cirrotico, non LF,
colecistolitiasi, VSE esili ma pervie, tronco portale 10 mm
con pareti ispessite, VSD e VM non visualizzabili, , milza 16
cm;
• 2 episodi di EPS 2012-2014, Creatinina 1.0, MELD 13
2014
• Luglio 2014 ricovero TIE per ascite (no PBS) e
peggioramento funzione renale (creat max 1.7);
• EO: peso 79 Kg, ascite +, CC addominali ++, PAO 115/75,
FC 68r, ginecomastia, no EPS, SO2 98% AA;
• Esami ingresso: wbc 4000, hb 10, mcv 86, INR 1.4, fib
274, BT 1.5, ast 39, alt 22, creat 1.5, na 134, k 5.8, glic 99,
EU II livello: cilindruria moderata (visita nefrologica: possibile
quadro di nefroangiosclerosi associata a componente prerenale). MELD 16
Accertamenti 2014
•ECT e TC con ricostruzione vascolare: fegato piccolo, no
LF, colelitiasi non complicata, apposizioni trombotiche di
parete a livello portale, di calibro irregolare, dell’oliva
(materiale trombotico di circa 1 cm) e del tratto craniale della
VMS; VS pervia. Bipode celiaco e variante anatomica
arteriosa; CC +++, splenomegalia 15 cm , LN max 1 cm
addome, ascite
• EGDS: varici F1, GC lieve, duodenopatia congestizia;
• ECOCARDIO: FE 78%, PAPs 25 mm Hg, IM e IA lievi;
TAC
Terapia e dimissione (Luglio 2014)
• Paracentesi (No PBS)
• Espansione con colloidi e controllo dell’ascite.
• Alla dimissione no ascite, PAO 120/70, FC 63r, SO2 98%
AA, creat 1.7, Na 139, Na.uria 143 mEq/L, K 3.9, INR 1.52,
MELD 17 ( prosegue il bilancio); peso 69 Kg
• 8/8/2014 inizia Seledie 0.6 sc/die
Decorso in Calabria
1/9/2014 ricovero a Catanzaro per EPS; dimesso
26/9/2014 si presenta presso amb OLT
Settembre 2014
• Visita ambulatorio: ascite, peso 88 Kg (+19
Kg)(paracentesi 2000 cc, neutrofili 400, iniziata terapia con
chinolonico. Ricovero Reparto (wbc 4710, hb 9.4, MCV 95,
plts 78000, ast 25, alt 26, BT 3.9, INR 1.42, PTT 48.8,
glicemia 111, creatinina 3.88, na 132, k 5.4), pH 7.39, BE 3.2, BE -10.4, pH 7.30, alb 2.6, Na.uria 11/L; K.uria 22/L,
Esame Urine:
• Ingresso 25/9: PAO 100/60, FC 90r, SO2 98% AA, peso
86 Kg (+ 15 kg), EAI ++ bilaterali.
• Nuova paracentesi 29/9: 8000 cc, citrina, no PBS
•Esami salienti:
• MELD 29
MELD 28
NaMELD 30
MELD 16
NaMELD 20
MELD 24
NaMELD 26
Espansione
GLY
TIPS 8/10/2014
• HVPG pre 26 mm HG
• HVPG pos 9 mm Hg
• Portografia: irregolarità parietali; CC diretti verso il
fondo gastrico.
• Non complicanze eccetto dolore spalla dx 11/10 ( Rx:
artrosi)
TIPS
TIPS
STOP GLY 9/10
MELD 15
NaMELD 19
MELD 18
NaMELD 20
Dimesso 15/10/2014
No EPS, PAO 145/80, FC 70r, SO2 100%, peso 74. 5
Kg (-12.5 Kg da ingresso), falda ascitica.
• Esami: wbc 3750, hb 9.7, MCV 101, plts 72000, na
137, k 4.8, BT 2.1, ast 67, alt 65, INR 1.68, glicemnia
81, albuminemia 2.8, creat 1.54 (MELD 18).
•Terapia: PPI, lattulosio, allopurinolo, furosamide 2 co/die,
canrenoato 100
cucchiaino/die.
mg/die,
seledie
0.6,
Bicarbonato
1
Monitoraggio
• 25-26/10 ricovero per EPS (espansione albumina);
• 28 e 29/10 ricovero per EPS; trasfuso 2 sacche
• Esami 3/11: wbc 2530, hb 10.4, mcv 98, plts 85000, glic
89, creat 1.49, ast 89, alt 52, ggt 86, aph 186, na 137, k 5.5,
INR 1.36. MELD 17. EGDS: no varici. Peso 75. Visita
nefrologica: conferma di danno vasculo-dismetabolico
residuo renza segni di progressione
Lista attiva da Novembre 2014
• Esami
22/12/2014: wbc 2770, hb 8.4, mcv 98, plts 75, creat
0.90, eGFR 67 ml/min, bt 1.6, ast 31, alt 19, ggt 63, aph 175,
ldh 438, na 141, k 4.4, INR 1.55, alb 2.6, prot.tot 5.4, . MELD
13, NaMELD 13. Terapia ascite: K 100/L 50 mg/die. Peso 79
Kg
EO: ascite +; EAI ++ bilat, peso 79 Kg, PAO 150/70, FC 74r
Delta-MELD