Visualizza - Sportello Settimo Milanese

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Domanda di ammissione agli asili nido comunali a. s. 2016 /17
Al Sindaco del Comune di Settimo Milanese
Piazza degli Eroi, 5
20019 Settimo Milanese
Fax 02.57763630
Il sottoscritto _____________________________________(cognome – nome)
in qualità di
padre /
madre /
tutore
Del bambino ______________________________________ (cognome – nome)
Sesso M
/F
Nato a __________________________ il _______________ o
Presunta data di nascita ______________________(da confermare appena possibile)
Residente in__________________________(comune) _______(c.a.p.) Prov. ____
Via/piazza______________________________ n°____ Tel. ______________
Madre cell. _______________ e-mail _________________________________
Padre cell. _______________ e-mail _________________________________
DICHIARA la seguente condizione di precedenza:
A1) bambino disabile o con gravi malattie, situazione verificata e attestata dalle
Assistenti Sociali o da Enti preposti
A2) bambino appartenente ad una situazione di grave disagio familiare, economico,
sociale e/o sanitario, certificata dalle Assistenti sociali
A3) bambino in affidamento pre adottivo o affido familiare, situazione certificata dalle
Assistenti Sociali
DICHIARA la seguente condizione del nucleo familiare:
B1) presenza di un componente con invalidità pari o superiore a 2/3
Cognome __________________________ Nome _______________________
Invalidità rilasciata da ____________________________ in data ____________
Per una percentuale pari a _______________
B2) presenza di un componente con invalidità inferiore a 2/3
Cognome __________________________ Nome _______________________
Invalidità rilasciata da ____________________________ in data ____________
Per una percentuale pari a _______________
B3) assenza di un genitore perché
vedovo/a
ragazza madre/ragazzo padre (bambino
riconosciuto da un solo genitore)
separato/a (con affidamento esclusivo risultante
da un atto dell’Autorità giudiziaria)
B4) assenza di un genitore per separazione, divorzio, nucleo monoparentale
B5) nel nucleo sono presenti nr. _____ figli oltre l’iscritto, nella fascia 0/6 anni fino al
compimento del 6° anno
B6) nel nucleo sono presenti nr. _____ figli nella fascia 7/14 anni fino al compimento
del 14° anno
DICHIARA le seguenti condizioni lavorative:
Ad ogni genitore, convivente con il bambino, viene attribuito un punteggio relativo alla
propria situazione lavorativa al momento della presentazione della domanda
Madre: ________________________________________ (cognome-nome)
Nata a ____________________ il ______________ titolo di studio _________
_____________________________________ Condizione professionale attuale:
C1) occupata a tempo pieno presso:
Ente/ditta _________________________________ sede di ______________
Via ________________________________ tel. ______________________
E-mail azienda _________________________________________________
qualifica professionale_____________________________________________
con i seguenti orari _______________________________________________
C2) occupata a tempo parziale presso:
Ente/ditta _________________________________ sede di ______________
Via ________________________________ tel. ______________________
E-mail azienda _________________________________________________
qualifica professionale_____________________________________________
con i seguenti orari _______________________________________________
C3) ora non occupata ma nell’anno 2014 lavoratrice occasionale, interinale, saltuaria o
stagionale per una durata superiore a 90 giorni:
nome ditta ________________________________ sede di ______________
Via ________________________________ tel. ______________________
E-mail azienda _________________________________________________
qualifica professionale_____________________________________________
data inizio contratto _______________ data fine contratto ________________
n° giorni lavorati anche se con diversi contratti _________________
C4)
lavoratrice in mobilità o
disoccupata (per entrambe le casistiche compilare luogo e data
di iscrizione)
iscritta nelle apposite liste per l’impiego di
______________________________________ dal ___________________
N.B. Se casalinga non barrare alcuna casella
C5) Studente con obbligo di frequenza iscritto presso l’Università della città di
_________________________ alla facoltà ____________________________
_____________________________________________________________
C6) Sede di lavoro è fuori dal Comune di Settimo Milanese ed è superiore a 20 Km (da
google maps – percorso più veloce)
N.B. I punteggi attribuiti per le condizioni da C1 a C5 non sono cumulabili (barrare 1 sola
casella)
Padre: ________________________________________ (cognome-nome)
Nato a ____________________ il ______________ titolo di studio _________
_____________________________________ Condizione professionale attuale:
C1) occupato a tempo pieno presso:
Ente/ditta _________________________________ sede di ______________
Via ________________________________ tel. ______________________
E-mail azienda _________________________________________________
qualifica professionale_____________________________________________
con i seguenti orari _______________________________________________
C2) occupato a tempo parziale presso:
Ente/ditta _________________________________ sede di ______________
Via ________________________________ tel. ______________________
E-mail azienda _________________________________________________
qualifica professionale_____________________________________________
con i seguenti orari _______________________________________________
C3) ora non occupato ma nell’anno 2014 lavoratore occasionale, interinale, saltuario o
stagionale per una durata superiore a 90 giorni:
nome ditta ________________________________ sede di ______________
Via ________________________________ tel. ______________________
E-mail azienda _________________________________________________
qualifica professionale_____________________________________________
data inizio contratto _______________ data fine contratto ________________
n° giorni lavorati anche se con diversi contratti _________________
C4)
lavoratore in mobilità o
disoccupato (per entrambe le casistiche compilare luogo e data
di iscrizione)
iscritta nelle apposite liste per l’impiego di
______________________________________ dal ___________________
C5) Studente con obbligo di frequenza iscritto presso l’Università della città di
_________________________ alla facoltà ____________________________
_____________________________________________________________
C6) Sede di lavoro è fuori dal Comune di Settimo Milanese ed è superiore a 20 Km (da
google maps – percorso più veloce)
N.B. I punteggi attribuiti per le condizioni da C1 a C5 non sono cumulabili (barrare 1 sola
casella)
DICHIARA la seguente condizione economica (ISEE in base alla normativa di
legge vigente):
D1) possedere un ISEE con un valore tra zero e € 3.500,00;
D2) possedere un ISEE con un valore tra € 3.500,01 e € 12.000,00;
D3) possedere un ISEE con un valore tra € 12.000,01 e € 20.000,00;
D4) possedere un ISEE con un valore tra € 20.000,01 e € 40.000,00;
D5) possedere un ISEE con un valore uguale o superiore a € 40.000,01; di essere non
residente; di non voler dichiarare il proprio valore ISEE
All’uopo di precisa che:
VALORE ISEE
€
Attestazione nr.
Rilasciata il
Codice fiscale Dichiarante D.S.U.
E1) domanda già presentata nell’a.s. 2015/16 e mai inserita per raggiunta capienza
RICHIEDE in caso si inserimento, la frequenza del servizio Asilo Nido con la seguente
formula
PART TIME orario: dalle 7.30 alle 13.30 (nel limite della disponibilità dei posti)
TEMPO NORMALE orario: dalle 7.30 alle 16.30
TEMPO PROLUNGATO orario: dalle 7.30 alle 18.00 nel caso di scelta della presente
opzione, specificare gli orari di lavoro di entrambi i genitori:
Madre: Dalle ore __________________ alle ore ________________________
Note ___________________________________________
Padre: Dalle ore __________________ alle ore ________________________
Note ___________________________________________
RICHIEDE l’inserimento del bambino
dal mese di ___________________ (nel limite della disponibilità - non vincolante)
in tutte le strutture comunali ovvero
solo nella struttura
Colibrì
(Settimo centro capienza 56 posti)
Pettirosso (Settimo centro capienza 24 posti)
Cinciallegra (Seguro capienza 35 posti)
Rondine (Vighignolo capienza 35 posti)
N. B. E’ possibile opzionare anche per una struttura; nel caso di tutte le
strutture o più di una indicare il numero d’ordine di preferenza. (es. 1°, 2° o
3°)
Pertanto in caso di possibilità d’inserimento del bimbo presso il Nido Comunale da me
non indicato , rinuncio sin d’ora al posto che mi verrà riservato, autorizzandovi a
proseguire nella graduatoria. Si richiede, inoltre, il mantenimento del posto in
graduatoria, in attesa che si liberi il primo posto utile nella/e struttura/e da me sopra
indicata/e.
Ulteriori informazioni su condizioni/esigenze/problemi che si ritiene opportuno segnalare
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Allegati:
__________________________________________________
__________________________________________________
Settimo Milanese, ____________
Il Richiedente
_________________
(firma per esteso e leggibile)
Si informa il Richiedente, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, che i dati comunicati formano
oggetto di trattamento da parte del Comune di Settimo Milanese, nel rispetto della normativa citata. Il
trattamento verrà effettuato per l’evasione della presente richiesta e per gli altri scopi consentiti dalla legge,
anche attraverso l’ausilio di strumenti elettronici, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati
stessi. ll Richiedente potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti di cui all’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003.
DICHIARA inoltre di aver letto e di accettare integralmente le disposizioni per la stesura
della graduatoria delle iscrizioni agli Asili Nido Comunali e il vigente Regolamento del
sistema Asili Nido di Settimo Milanese, scaricabile dal sito del comune:
www.comune.settimomilanese.mi.it
Settimo Milanese, ____________
Il Richiedente
_________________
(firma per esteso e leggibile)
Il funzionario incaricato:_______________________ (cognome - nome) attesta che:
la sottoscrizione è stata apposta in sua presenza, previo accertamento dell’identità
del dichiarante, mediante conoscenza personale;
la sottoscrizione è stata apposta in sua presenza, previo accertamento dell’identità
del dichiarante, che ha esibito il documento di identità n. ________________
rilasciato il ____________ da __________________________;
la presente dichiarazione è pervenuta già sottoscritta dal dichiarante, che ha
allegato fotocopia del documento di identità n. ________________
rilasciato il ____________ da __________________________.
Settimo Milanese, ____________
Il Funzionario
P21 – revisione n. 4 del 14/4/2016 – 4-IS-13
_________________
(firma per esteso e leggibile)