Presentazione di PowerPoint

La interruzione volontaria di gravidanza:
ambiti di applicazione, aspetti normativi
ed il dibattito attuale
Antonina Argo
Università degli studi di Palermo
Dip. Biotec. Med. Legale
27.01.2011
[email protected]
Legge 22 maggio 1978,n.194
Articolo 4
entro i primi 90 giorni
Salute fisica o psichica
Condizioni economiche, sociali familiari,
Circostanze in cui è avvenuto il concepimento
Legge 22 maggio 1978,n.194
Articolo 6
L’interruzione volontaria della gravidanza, dopo i
primi 90 giorni può essere praticata:
A) quando la gravidanza o il parto comportino
grave pericolo per la vita della donna
B) quando siano accertati processi patologici, tra
cui quelli relativi a rilevanti anomalie o
malformazioni del nascituro, che determinino
un grave pericolo per la salute fisica o
psichica della donna
Legge 194
Articolo7
I processi patologici che configurino i casi previsti
dall’articolo precedente vengono accertati da un
medico del servizio ostetrico-ginecologico
dell’ente ospedaliero in cui deve praticarsi
l’intervento, che ne certifica l’esistenza.
Il medico può avvalersi della collaborazione di
specialisti. Il medico è tenuto a fornire la
documentazione sul caso e a comunicare la sua
certificazione al direttore sanitario dell’ospedale
per l’intervento da praticarsi immediatamente
Legge 194
Articolo7
Quando sussiste la possibilità di vita autonoma
del feto,l’interruzione della gravidanza può
essere praticata solo nel caso di cui alla lettera
A) dell’articolo 6 ed il medico che esegue
l’intervento deve adottare ogni misura idonea a
salvaguardare la vita del feto
Problemi
• Quali sono i “processi patologici” e le
“rilevanti anomalie o malformazioni del
nascituro”?
• Quale valutazione deve essere fatta in
merito alla frase “che determinino grave
pericolo per la salute fisica e per la salute
psichica della donna”?
• Quando sussiste la possibilità di vita
autonoma del feto?
Processi patologici……..tra cui quelli relativi a
rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro….
Ventricolomegalia severa
Spina bifida
Agenesia isolata del
corpo calloso
TTS? stadio ?
labiopalatoschisi
Infezione fetale
“…..che determinino un grave pericolo per la salute
fisica o psichica della donna”
• Chi definisce il “pericolo per la salute psichica”?
– Psichiatra
– Psicologo
– Medico del servizio al quale si rivolge la paziente
“Quando sussiste la possibilità di vita autonoma del feto, l’interruzione
della gravidanza può essere praticata solo nel caso di cui alla lettera A”,
cioè per tutelare la salute fisica
…Ma va tenuto in considerazione il problema del tipo di malformazione o anomalia presente
raccomandazioni per IVG 2° trimestre
gruppo di studio AOGOI- Lombardia 2002
Limite 23,6 giorni…..
Possibilità di vita autonoma del feto
ACOG Practice Bullettin n.38, 2002
Cure Perinatali nelle Età Gestazionali
Estremamente Basse (22-25 settimane)
Carta di Firenze-2006
Società italiana di Neonatologia SIN
Società italiana di Pediatria SIP
Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia SIGO
Associazione Ginecologi ed Ostetrici Osped Italiani AOGOI
Associazione Ginecologi Universitari Italiani AGUI
Società Italiana di Medicina Perinatale SIMP
European Association of Perinatal Medicine EAPM
Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni SIMLA
Commissione Codice Deontologico della
Commissione Regionale Toscana di Bioetica
il neonato di età gestazionale compresa tra le 22 e le 25
settimane può essere definito di incerta vitalità.
•
Dai dati della letteratura al di sotto della 23 ° settimana di età gestazionale non esiste
possibilità di sopravvivenza al di fuori dell’utero salvo casi del tutto eccezionali; al
di sopra delle 25 settimane è possibile la sopravvivenza pur dipendente da cure intensive;
mentre rimane da valutare l’area compresa tra le 23 e 24 settimane
•
Esempio: per 23 settimane si intende il periodo compreso tra le 23 settimane e 0
giorni e le 23 settimane e 6 giorni; il feto ha finito le 23 settimane e sta vivendo la
24° settimana di età gestazionale
•
Dalle 24 settimane in poi il trasporto in utero ad un centro di elevata specialità è
fortemente consigliato
Riflessioni: epoca di applicazione limitata alla
epoca di non vitalità del feto
• In altri Paesi d’Europa le decisioni relative ad
IVG possono essere prese sulla base di una
migliore identificazione della “malattia fetale” e
non semplicemente sulla diagnosi di infezione e
di una migliore e più precisa formulazione di
prognosi o addirittura del fallimento della terapia
infezione fetale-CMV
• Ecografia
• RMN
• FBS
– piastrine
– enzimi epatici
Feti sintomatici
TOP
Feti sani
Feti asintomatici
Se trattati alla nascita
5% Hearing loss
Possibilità di terapia fetale.
Valacyclovir 8g/24 ore?
Gammagòobuline?
(Y.Ville)
Setting standards to improve women’s health
ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS
AND GYNAECOLOGISTS
..legal after 24 weeks only on the rare
occasions when the woman’s life is in grave
danger or when the fetus is seriously abnormal,
for which further advice should be sought
Clause E allows TOP at any gestation where
“there is a substantial risk that if the child were born it
would suffer from such physical or mental
abnormalities as to be seriously handicapped
Substantial is not defined in the Act.
The 1996 RCOG Report onTermination of Pregnancy for
Fetal Abnormality advises that “a risk may be substantial
without satisfying the test of being more likely than
not; equally, the risk must be more than a mere
possibility”.
The report also advises that most would consider severe
disability as the 3rd or 4th points of the WHO
disability scale, which requires assistance with activities
of everyday living.
Examples of abnormalities, which satisfy Clause E,
include spina bifida, Down syndrome, severe
ventriculomegaly,
complex
congenital
heart
disease, severe skeletal dysplasia, and bilateral limb
reductions.
Examples of borderline cases, which may not satisfy
Clause E, include isolated agenesis of the corpus
callosum, cleft lip and palate, isolated severe
bilateral talipes….
• Where there is difficulty justifying TOP <24 weeks
for fetal abnormality not necessarily considered "severe"
(Clause E),termination may be offered under Clause C.
Clause C
the continuance of the pregnancy would involve risk,
greater than if the pregnancy were terminated, of injury to
the physical or mental health of the pregnant woman
or any existing children of her family.”
ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS
AND GYNAECOLOGISTS
Late termination of pregnancy
Late abortion can be an extremely traumatic event, not only for the patient
but also for the attendant, medical and nursing staff.
Parents must receive sympathetic and supportive counselling before and
particularly after the procedure.
For all terminations at gestational age of more than 21 weeks and 6 days,
the method chosen should ensure that the fetus is born dead.
It is essential to have an agreed multidisciplinary management plan prior to
late termination, taking account of issues such as conscientious objection.
The multidisciplinary team should include, where appropriate, obstetricians,
neonatologists, midwives and nursing staff.
Where the patient chooses not to have feticide in the presence of a lethal
abnormality, discussion must take place within the appropriate team, and the
patientÕ
s wishes and agreement sought on the management of the fetus after birth.
Utilizzo di KCl intracardiaco
• Riduce i tempi e i dosaggi
farmacologici del travaglio abortivo
• Risulta compassionevole per il feto
• Evita, nei casi incompatibili con la
vita, prolungate agonie e difficoltà di
gestione mediche
Metodologia di induzione dell’aborto
nel secondo trimestre
• Svuotamento chirurgico della cavità
uterina solo fino a 15 settimane
•Somministrazione di prostaglandine per
via vaginale o orale (gemeprost,
misoprostolo) in regime di ricovero
•In casi con fallimento della induzione
utilizzo di dilatazione cervicale meccanica
con Foley
Analgesia e supporto psicologico
• Analgesia peridurale
• Pompa con morfina
• Cocktail analgesici (Fans, antiemetici,
prometazina)
• Supporto psicologico pre e post procedura
• Vicinanza del partner o altra persona
durante tutta la durata della procedura
• Possibiltà di vedere il feto
Accertamenti sul feto
• Autopsia
• Indagini specifiche istologiche su
placenta o sugli organi bersaglio
dell’infezione
• Colture di tessuti
PROSPETTIVE ETICHE IRRISOLTE
Emergenti Problematiche medico- legali
• Wrongful birth
• Wrongful life
Richiesta di risarcimento
da parte della donna per
una “nascita
indesiderata”
Richiesta di risarcimento da
parte del figlio per essere
stato messo al mondo
Responsabilità del medico
nei confronti del paziente
Obbligo di informazione insito nel
rapporto fiduciario per cui se vi è
Violazione dell’obbligo di
informazione
Responsabilità per inadempimento
Art.1218 cc
Responsabilità per inadempimento
• La condotta del medico priva la donna
della possibilità di esercitare il suo diritto
di scelta
• Non spetta alla donna dimostrare che se
fosse stata a conoscenza delle
malformazioni avrebbe esercitato il suo
diritto ad abortire, ma eventualmente al
medico dimostrare che il diritto di scelta
non era applicabile
Recenti orientamenti della
magistratura italiana
Sentenze che obbligano il medico a
pagare
Non soltanto i danni alla salute della madre per
non aver potuto esercitare il suo diritto, ma
anche i danni patrimoniali in termini di
danno emergente (spese mediche) danno
lucrocessante (riduzione della propria
attività lavorativa), danni alla vita di
relazione, danno conseguente al trauma
Recentemente estesi anche al padre
mancata diagnosi di infezione da rosolia
Il caso Perrouche
Wrongful life
Richiesta di risarcimento al figlio per
nascita indesiderata
Quali strumenti per una tutela medicolegale
e per un corretto rapporto con la coppia
•
Colloquio informativo con la coppia - Evitare atteggiamenti direttivi
– Consulenza Infettivologica documentata o colloquio insieme
all’infettivologo
• Definizione dei limiti diagnostici dei test e della ecografia
(sensibilità e specificità )
• In caso di diagnosi invasiva
– Consenso informato
– In caso di rifiuto ad eseguire la diagnosi prenatale invasiva consigliata
richiedere la firma del paziente
– In caso di diagnosi invasiva con tempi di risposta che non renderanno
possibile acconsentire all’opzione IVG 194 chiarire sempre nel
consenso i limiti posti
•
Ampio utilizzo di mediatori culturali