Sport e attività fisica nel bambino e nell`adolescente diabetico

RASSEGNA
Sport e attività fisica nel bambino
e nell’adolescente diabetico
Lombardo F, Salzano G, Ventrici C
Unità Operativa Complessa di Pediatria, AOU “G. Martino”, Policlinico Universitario, Messina
RIASSUNTO
L’attività motoria praticata sin dai primi anni di vita fa acquisire al bambino il controllo dei propri movimenti muscolari, sviluppa
precisione, forza, scioltezza, padronanza di sé. L’esercizio potenzia gli effetti ipoglicemizzanti della terapia insulinica
diminuendone il fabbisogno, favorisce il controllo della pressione arteriosa, aumenta l’utilizzazione del glucosio, migliora la
qualità di vita e agevola le relazioni sociali, prolungando quindi le aspettative di vita e il benessere psicofisico nel bambino e
nell’adulto. Affinché si possano trarre da esso tutte le risorse utili a ottimizzare un buon compenso glicometabolico, occorre
usufruire di una buona conoscenza scientifica al fine di evitare complicanze nei pazienti diabetici, frutto di un’errata preparazione
atletica che può indurre a sviluppare iperglicemie o gravi ipoglicemie durante e/o dopo lo svolgimento dell’esercizio fisico stesso.
Il nostro obiettivo è dunque quello di fornire i consigli necessari affinché anche i soggetti con diabete mellito di tipo 1 si possano
dedicare allo sport con serenità e sicurezza. È utile quindi rispettare le regole a disposizione per raggiungere un traguardo
ambito ovvero quello di praticare attività fisica senza paure e senza diversità rispetto alla popolazione non diabetica. In
conclusione, ricordiamoci sempre che “uno stile di vita regolare e una corretta attività fisica non solo aggiungono anni alla
nostra vita, ma aggiungono vita ai nostri anni”.
SUMMARY
Sport and physical activity in diabetic children and adolescents
Physical activity practiced from the early years of life helps children control their muscle movements, and develop precision, strength,
agility, and self-confidence. Exercise enhances the hypoglycemic effects of insulin therapy, reducing demand; it helps control blood
pressure, increases glucose utilization, improves the quality of life and facilitates social relationships, thus prolonging life expectancy
and psychological well-being in children and adults. For physical activity to provide all the resources needed for optimal glycometabolic
control, thorough scientific knowledge is essential in order to avoid complications in diabetic patients, that can result from misguided
athletic training that can lead to severe hypoglycemia or hyperglycemia during and/or after the exercise. Our goal is to provide correct
advice so that people with type 1 diabetes mellitus can enjoy exercise with confidence and safety. It is advisable, therefore, to respect
the rules so as to achieve the aim of practicing physical activity without fear and with no differences from the non-diabetic population.
Adapting an old saying, we can recall that “correct lifestyle and regular physical activity not only add years to our lives, but add life
to our years”.
Introduzione
L’importanza dell’asseverare l’esercizio fisico come componente essenziale nella regolazione glicemica in pazienti con diabete di tipo 1 (DMT1) è legata a studi
condotti da Elliot P. Joslin nel lontano 1950. Lo scienziato intuì per primo i principi odierni che regolamentano la materia e nello specifico gli effetti benefici
dell’esercizio fisico, compresa la riduzione del rischio cardiovascolare. Tali attività motorie, difatti, sono particolarmente importanti nei bambini con DMT1 in quanto
soggetti particolarmente esposti all’incidenza di complicanze cardiovascolari nel corso del loro ciclo vitale nonostante un buon controllo glicemico(1). Nelle fasi dello
sviluppo, l’esercizio fisico rappresenta una componente
fondamentale per lo sviluppo psicologico e fisico, contribuendo alla crescita armonica dell’organismo; tuttavia non può essere inteso come terapia indifferenziata
da applicare universalmente a tutti i pazienti. Nel bambino e adolescente con diabete non compensato l’attività fisica può determinare ipo- e/o iperglicemie(2), con
aumentato rischio di ipoglicemie gravi correlate anche a
Corrispondenza: dott. Fortunato Lombardo, UOC di Clinica Pediatrica, Università di Messina, via Consolare Valeria 1, 98100 Messina
Pervenuto il 29-03-2016 • Revisione del 30-04-2016 • Accettato il 31-05-2016
Parole chiave: attività fisica, ipoglicemia, benessere fisico • Key words: physical activity, hypoglycemia, physical well-being
Abbreviazioni: BMI, body mass index, indice di massa corporea; CHO, carboidrati; DKA, diabetic ketoacidosis, chetoacidosi diabetica;
DMT1, diabete di tipo 1; HbA1c, emoglobina glicata; GH, growth hormone, ormone somatotropo; MDI, multiple dose injection, terapia
multiniettiva.
G It Diabetol Metab 2016;36:97-101
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un’alterata risposta degli ormoni controregolatori, tipica
di questa età (Tab. 1)(3).
La capacità di adeguare un buon regime terapeutico per
ottenere una partecipazione sicura e un’alta performance
durante le attività sportive è un’importante strategia di
management nelle persone con DMT1. Adolescenti e
bambini con scarso controllo glicemico mostrano una riduzione nella capacità aerobica comparati con bambini
in buon controllo(4). Molti studi hanno mostrato un basso
impatto dell’esercizio fisico sui livelli di emoglobina glicata (HbA1c) o solo uno scarso miglioramento, a meno
che l’esercizio fosse sostenuto per almeno sei mesi. Uno
studio trasversale in un gruppo molto ampio ha mostrato
che la frequenza di un esercizio fisico regolare è associata
a livelli più bassi di HbA1c senza un aumentato rischio di
severa ipoglicemia(5-7).
L’attività fisica migliora la composizione corporea nei
bambini e adolescenti con diabete di tipo 1. Una vasta
coorte di adolescenti con DMT1 che svolgevano una regolare attività fisica (circa 30-45 minuti/die di esercizio
fisico aerobico, anaerobico, potenziamento, 3 volte/settimana), mostrava una riduzione del BMI con riduzione
della circonferenza vita, dell’HbA1c e del fabbisogno insulinico rispetto a pazienti che svolgevano una vita sedentaria(8).
Attività fisica, sport ed esercizio fisico
È importante adottare una specifica distinzione tra ciò
che si intende per attività fisica, sport ed esercizio fisico.
Attività fisica è tutto ciò che concerne il movimento corporeo prodotto dalla contrazione di muscoli scheletrici e
che richiede una spesa energetica in eccesso rispetto alla
spesa energetica a riposo(9).
L’attività fisica comprende varie forme di esercizio fisico
come camminare, andare in bicicletta, ballare, giocare,
occuparsi di giardinaggio o svolgere lavori domestici.
L’esercizio fisico riguarda il movimento corporeo programmato, strutturato e ripetuto, eseguito allo scopo di
migliorare o mantenere una o più componenti in buona
forma fisica. Può essere aerobico (produzione di energia
in presenza di ossigeno) o anaerobico(10).
Il concetto di sport implica sia il divertimento sia l’agonismo, e l’attività fisica svolta ne rappresenta solo un
aspetto.
Fattori che ostacolano un regolare
svolgimento dell’esercizio fisico
La gestione dell’esercizio fisico nel bambino/adolescente
con diabete è correlata alle condizioni di salute, ma
anche a una buona partecipazione personale e familiare.
Quest’ultimo fattore è determinante per superare con
successo le numerose barriere che tendono a ostacolare
la pratica di attività fisica nei pazienti diabetici rispetto al
resto della popolazione. Per esempio, le bambine e adolescenti con DMT1 sono mediamente più sedentarie rispetto ai maschi o alle coetanee non diabetiche. Questo
è più frequentemente la conseguenza di una scelta soggettiva indipendente da reali fattori di controindicazione(11). Le principali motivazioni di carattere personale
riportate sono: mancanza di tempo, carenza di energie,
scarsa motivazione e fattori ambientali (disponibilità e accesso alle strutture, risorse). A queste si aggiungono la
paura dell’ipoglicemia e, in pazienti che hanno già sviluppato complicanze del diabete (retinopatia, neuropatia, nefropatia), la reale controindicazione a praticare
sport di potenziamento e/o che richiedano esercizio fisico intenso. I pazienti che hanno retinopatia proliferativa o nefropatia dovrebbero evitare esercizi di resistenza
poiché possono provocare un aumento della pressione
arteriosa.
Al pari degli adulti, sarebbe opportuno consentire ai
bambini e agli adolescenti con diabete di partecipare,
Tabella 1 Fattori che influenzano la glicemia(3).
Ipoglicemia
Normoglicemia
Iperinsulinismo dovuto alla dose eccessiva
Dose insulinica pre-esercizio fisico eseguita
di insulina somministrata in vicinanza
adeguatamente
dell’attività fisica (sia bolo sia basale)
Esercizio fisico prolungato – solitamente
Assunzione appropriata di carboidrati
più di 30-60 minuti e/o mancata
assunzione di carboidrati
Esercizio di tipo aerobico di moderata
intensità (50-75% della capacità aerobica
massima)
Mancata familiarità con l’attività fisica,
che richiede un maggiore dispendio
energetico rispetto a uno stato di abituale
attività fisica
Iperglicemia
Stato ipoinsulinemico prima e durante
l’esercizio
Stress da competizione che comporta
una risposta adrenergica
Gare brevi, intermittenti, con attività fisica
di tipo anaerobico che conducono
a un aumento della risposta adrenergica
Assunzione eccessiva di carboidrati
Post-esercizio, quando la produzione
di glucosio supera il suo utilizzo
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Sport e attività fisica nel bambino e nell’adolescente diabetico
con pari opportunità e con la medesima sicurezza, allo
sport loro confacente, previo costante controllo medico
preventivo, ma anche continuativo e consecutivo all’attività fisica esercitata. Il diabete non deve limitare la capacità di eccellere nello sport preferito. Molti atleti famosi
hanno dimostrato questo, per esempio, Sir Steve Redgrave – oro olimpico di canottaggio –, Kris Freeman –
sciatore olimpico –, Gary Hall – medaglia d’oro olimpica
in qualità di nuotatore –, Zippora Karz – ballerina –, Brandon Morrow – giocatore di baseball – e molti altri.
Rischi dell’esercizio fisico
Tra le evenienze più probabili non vi è solo l’ipoglicemia
grave, ma in caso di ridotta insulinizzazione in corso di
esercizio fisico si potrebbe sviluppare uno stato di “chetoacidosi da esercizio fisico” dovuto a un aumentato output di glucosio epatico, a una riduzione dell’utilizzo del
glucosio nei muscoli e a un aumento della secrezione
degli ormoni controregolatori (glucagone, GH, catecolamine, cortisolo).
Le attività anaerobiche ad alta intensità e l’esercizio fisico
di resistenza possono essere utilizzati con successo per
aiutare a prevenire l’ipoglicemia e quindi diminuire un
eccessivo consumo di carboidrati durante l’esercizio fisico. È tuttavia importante che gli individui siano in grado
di comprendere e prevedere le loro risposte a questi tipi
di attività sulla base di esperienze passate di prova ed errore. Poiché molti fattori fisici, emotivi e fisiologici influenzano la risposta glicemica individuale all’esercizio,
rimane ancora importante tenere sotto controllo la glicemia prima, durante e dopo l’esercizio al fine di garantire un adeguato livello di sicurezza(12).
Consigli pratici e strategie terapeutiche
in caso di esercizio fisico
Considerazioni generali
Al fine di migliorare il controllo glicemico, nonché favorire il mantenimento di un peso corporeo ottimale e ridurre il rischio di malattia cardiovascolare, sono necessari
almeno 150 minuti settimanali di attività fisica aerobica
di intensità moderata e/o almeno 90 minuti settimanali
di esercizio fisico intenso. L’attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni alla settimana e non ci devono essere più di 2 giorni consecutivi senza attività. Le
linee guida(3) dettano chiaramente quelli che sono i punti
fondamentali da cui bisogna partire: prima di tutto la famiglia e il paziente devono conoscere quelli che sono gli
obiettivi prefissati, i target glicemici e le metodiche da
mettere in pratica in caso di necessità. Senza dubbio
l’educazione terapeutica costituisce un elemento cardine
nella prevenzione delle ipoglicemie ma anche dell’iperglicemia. L’esercizio fisico dovrà essere rimandato se i li-
velli glicemici pre-esercizio sono maggiori di 250 mg/dl,
in presenza di chetonuria/chetonemia (> 1 mmol /l). In
tale occasione sarà utile somministrare circa 0,05 U/kg o
il 5% della dose totale giornaliera e rinviare l’esercizio
fino a quando i chetoni non saranno scomparsi. È opportuno compilare un diario in cui riportare dettagliatamente le ore di attività fisica praticata, la terapia insulinica
eseguita e le correzioni alimentari al fine di confrontare i
periodi critici e ridurne l’incidenza studiandone l’eziologia. Tutti i pazienti che si apprestano a eseguire attività fisiche dovrebbero portare con sé snack prontamente
disponibili. La prevenzione degli effetti indesiderati si può
attuare attraverso semplici precauzioni:
– adeguare lo schema insulinico secondo il tipo di attività fisica;
– stabilire il tipo e la quantità di carboidrati da assumere
in base al tipo di attività;
– avere sempre con sé il kit di emergenza (glucagone),
soprattutto in caso di attività di lunga durata;
– conoscere i rischi di un’ipoglicemia tardiva e di conseguenza adeguare lo schema terapeutico;
– evitare la disidratazione, che comporta riduzione del
volume ematico e conseguente aumento dei livelli di
glucosio.
Assunzione di carboidrati e introito idrico
Il bambino e l’adolescente con diabete di tipo 1 che
fanno sport devono alimentarsi correttamente, assumere
la giusta quantità di carboidrati, anche semplici se immediatamente prima o durante l’attività. La soluzione
ideale sarebbe quella di assumere carboidrati a diversa
velocità di assorbimento. Bambini con peso ≤ 30 kg possono prevenire l’ipoglicemia assumendo 30-45 grammi
di carboidrati prima di iniziare un esercizio fisico, mentre
adolescenti con peso > 50 kg dovrebbero assumere circa
50-75 grammi di carboidrati. Ulteriori quantitativi di carboidrati (1,5 g CHO/kg peso corporeo) possono essere
necessari se l’esercizio fisico si compie in coincidenza del
picco di azione dell’insulina oppure se l’esercizio fisico è
prolungato (> 60 minuti). Quasi tutte le forme di attività
fisica di durata maggiore di 30 minuti richiederanno un
adeguamento dell’introito alimentare e/o una riduzione
della dose di insulina.
Per assicurare una buona idratazione durante l’esercizio
fisico è importante l’apporto di liquidi in base al peso corporeo. Per attività ≥ 60 minuti potrebbe essere utile il
consumo di bevande sportive contenenti sodio e carboidrati.
Al fine di evitare l’ipoglicemia tardiva (nelle successive
24 ore) ha particolare importanza l’assunzione dei giusti
nutrienti anche nel periodo successivo all’esercizio, preferendo sempre carboidrati complessi con giusto apporto
di proteine.
I carboidrati utilizzati per prevenire e trattare l’ipoglice-
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mia possono essere tavolette di glucosio, soft drink, bevande per sportivi, succhi di frutta. Non è consigliabile,
invece, assumere cioccolata, patatine, biscotti con burro,
formaggi grassi: il grasso presente nel cibo può ritardare
l’assorbimento dei carboidrati e questo può essere controproducente.
L’aggiunta di CHO è spesso l’opzione migliore per prevenire l’ipoglicemia post-esercizio quando si praticano
attività anaerobiche di breve durata e alta intensità. Una
miscela tra esercizio aerobico e anaerobico (calcio, ciclismo, jogging e nuoto) potrà richiedere l’aggiunta di
CHO in più prima, possibilmente durante e spesso dopo
l’attività. Il rischio di ipoglicemia notturna post-esercizio
è più elevato se la glicemia prima di andare a letto è
< 125 mg/dl.
Se a conclusione dell’esercizio fisico la glicemia è inferiore
a 100 mg/dl è bene assumere 15-30 g di carboidrati immediatamente e rivalutare lo schema di alimentazione o
l’adattamento insulinico prima dell’esercizio.
Adeguamento della terapia insulinica
La terapia insulinica va modificata a seconda se l’esercizio fisico è programmato o meno. Nel primo caso, si raccomanda l’adeguamento della terapia insulinica, oltre
che l’assunzione opportuna di carboidrati. Nel secondo
caso, si può intervenire solo con l’introduzione di supplementi glucidici. L’attività mattutina, praticata prima
della somministrazione dell’insulina, può non provocare
ipoglicemia poiché tipicamente i livelli insulinemici saranno ridotti con aumento compensatorio degli ormoni
controregolatori. Un’importante iperglicemia può comparire in caso di esercizio fisico intenso, sfociando anche
in uno stato di chetoacidosi se l’insulina non viene somministrata da molto tempo(13). Secondo i livelli glicemici
può essere comunque necessario ridurre l’insulina per la
colazione del 30-50%(14).
Quando sono previste delle gare durante le ore mattutine
o in caso di tornei durante tutta la giornata, è consigliabile ridurre la quantità dell’insulina ad attività prolungata
della sera prima. Un’alternativa è quella di praticare la
sera prima metà dose di questa insulina, la mattina del
giorno dopo praticare l’atra metà dose ridotta del 2050%(3).
In caso di esercizio postprandiale bisognerebbe ridurre
la dose dell’insulina pre-pasto del 20-75% (anche al
pasto successivo), e possibilmente ritardare l’attività di
almeno 1-2 ore dopo la somministrazione dell’insulina, in
particolar modo se si tratta di esercizio di lunga durata(14).
Alcuni pazienti tendono ad aumentare eccessivamente
l’introito di carboidrati e/o diminuire la somministrazione
di insulina; questo può indurre a un aumento del peso
corporeo e peggioramento del controllo glicometabolico, vanificando i benefici ottenuti con l’attività fisica(15).
Uno studio condotto su 35 soggetti fisicamente attivi con
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diabete di tipo 1 ha documentato una percentuale più
alta di assunzione di carboidrati e aumentati livelli di
HbA1c rispetto a individui con un dispendio energetico
minore(16).
Il rischio di ipoglicemia si può prolungare fino a 24 ore
dopo l’attività fisica, fenomeno imputabile all’aumentata
sensibilità insulinica indotta dall’esercizio stesso(3). Misurare la glicemia prima di andare a letto e diminuire la
quantità di insulina ad azione prolungata del 10-20%
dopo un esercizio pomeridiano può minimizzare il rischio
di ipoglicemia.
È importante ricordare di non iniettare l’insulina in un
sito che verrà coinvolto nell’attività muscolare.
Consigli pratici
1. Non praticare attività fisica da soli.
2. Programmare l’attività fisica ogni volta sia possibile,
considerando il tipo e la durata.
3. Avere sempre a disposizione con sé zucchero e il glucagone.
4. Monitorare sempre la glicemia.
5. Conservare i presidi utilizzati per il controllo glicemico
o dei chetoni in modo corretto (umidità, temperature
estreme).
6. Avvertire sempre i compagni e l’allenatore del proprio stato di salute.
Vantaggi e svantaggi della terapia insulinica
con il microinfusore
La terapia con microinfusore offre tanti vantaggi, ma
anche dei piccoli svantaggi(17).
Vantaggi
– Riduce la variabilità glicemica con conseguente risposta metabolica più prevedibile grazie a una erogazione continua d’insulina.
– Migliora la gestione del controllo metabolico in caso
di attività fisica non programmata attraverso modifiche estemporanee della terapia insulinica (sospensione dell’infusione, utilizzo di temporanee basali,
disconnessione dell’agocannula).
– Gestione di situazioni impreviste: la non effettuazione
di un’attività fisica programmata (sospensione di un
incontro) può essere più facilmente gestita con il microinfusore.
Svantaggi
– Indossare uno strumento con filo e cerotto può creare
dei disagi di tipo psicologico.
– Essere troppo sicuri della propria compliance può portare a un uso non corretto del microinfusore e di conseguenza a omettere boli o a non riconnetterlo dopo
Sport e attività fisica nel bambino e nell’adolescente diabetico
lo sport e quindi a non avere un buon autocontrollo.
– La sospensione dell’erogazione di insulina per più di
2 ore o il distacco accidentale dell’agocannula durante attività fisica aumentano il rischio di chetoacidosi diabetica (DKA).
Consigli pratici in corso di terapia con microinfusore
– Ridurre il bolo del pasto precedente e successivo l’attività fisica per evitare ipoglicemie post-esercizio.
– Ridurre la velocità basale (prima e/o dopo l’attività fisica) o usare temporanea basale ridotta del 25-75% in
base al tipo di attività fisica svolta (soprattutto esercizi
aerobici)(3).
– Disconnettere il microinfusore in caso di sport da contatto, ma anche per ottenere un significativo abbassamento dell’effetto dell’insulina basale durante
l’esercizio, circa 60-90 minuti prima dell’esercizio.
– Assumere snack a basso indice glicemico prima dell’esercizio. L’American Diabetes Association raccomanda di assumere 15-30 g di CHO ogni 30 minuti
in caso di esercizio fisico intenso.
– Ridurre l’infusione basale notturna dopo attività fisica
del 10-30%, specie se attività intensa e prolungata.
Assumere snack misti (carboidrati complessi, fibre,
proteine e grassi) prima di coricarsi.
Vantaggi e svantaggi della terapia
multiniettiva
Un po’ più complessa la situazione con terapia multiniettiva (MDI), poiché in questo caso bisogna considerare non solo l’ora e la durata dell’attività fisica, ma anche
il tipo di schema che il bambino e/o adolescente praticano. Validi rimangono comunque i principi su esposti.
Conclusioni
È fondamentale assistere e affiancare i bambini e gli adolescenti con diabete mellito di tipo 1 affinché possano
svolgere una vita sana ed equilibrata. Il nostro intento è
quello di fornire direttive che possano agevolare e migliorare l’approccio del bambino/adolescente con DMT1
all’attività fisica in modo che rientri nel loro modus vivendi, e contribuire a semplificare le modifiche terapeutiche indispensabili per minimizzare le variazioni
glicemiche correlate all’attività fisica. Il diabetologo pediatra ha il compito di suggerire il tipo di attività fisica
adatta all’età, dando una maggiore preferenza a quella
aerobica soprattutto in epoca prepuberale. È fondamentale proporre esercizi e giochi che stimolino i giusti
substrati energetici tenendo sempre presenti le caratteristiche anatomo-fisiologiche dei bambini.
Conflitto di interessi
Il dottor Lombardo ha ricevuto emolumenti per partecipazione ad advisory board scientifici da Eli Lilly, travel
grant da Animas e Medtronic, per letture o relazioni a
congressi da Eli Lilly, Roche Diagnostics e Sanofi Aventis.
Per gli altri autori non ci sono conflitti di interessi.
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