nb: allegare alla presente fotocopia fronte retro
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Il sottoscritto ………………………………………………………………………….……................. Nato a …………………………………….……… il ……………………………………………… Residente a ……………………………..….. via …………………….………………………………. Recapito telefonico (cellulare) …………………..……..…………………………………………… Indirizzo e-mail ……………………………….….………………………...………………………… In qualità di: o Dipendente-pensionato ASL/COMUNE DI ALBA o Familiare di dipendente-pensionato ASL/COMUNE DI ALBA o Assimilato (dipendenti AMOS – dipendenti CONSORZIO ALBA-LANGHE-ROERO – dipendenti COMUNE DI BRA) o Simpatizzante Richiedo alla Spett.le Banca Regionale Europea l’attivazione della “Carta Enjoy – edizione speciale CRAL A.S.L. CN2-COMUNE DI ALBA” che verrà rilasciata dalla filiale di Sede Alba – via Calissano, 9 In merito alla suddetta richiesta di emissione della “Carta Enjoy – edizione speciale CRAL A.S.L. CN2-COMUNE DI ALBA” autorizzo fin d’ora la Banca Regionale Europea ad estinguere la carta su indicazioni fornite dal CRAL in caso di mancato rinnovo della convenzione specifica o in caso di mancata regolarizzazione del tesseramento. In ogni caso le tessere saranno annullate senza costi né per il CRAL né per gli associati. Luogo e Data ………………………………………. Firma…………………......…………… NB: ALLEGARE ALLA PRESENTE FOTOCOPIA FRONTE RETRO DOCUMENTO DI IDENTITA’ E CODICE FISCALE CHIEDO DI RITIRARE LA TESSERA NELLA SEGUENTE FILIALE B.R.E. _____________________________________________