nb: allegare alla presente fotocopia fronte retro

Il sottoscritto ………………………………………………………………………….…….................
Nato a …………………………………….……… il ………………………………………………
Residente a ……………………………..….. via …………………….……………………………….
Recapito telefonico (cellulare) …………………..……..……………………………………………
Indirizzo e-mail ……………………………….….………………………...…………………………
In qualità di:
o Dipendente-pensionato ASL/COMUNE DI ALBA
o Familiare di dipendente-pensionato ASL/COMUNE DI ALBA
o Assimilato (dipendenti AMOS – dipendenti CONSORZIO ALBA-LANGHE-ROERO –
dipendenti COMUNE DI BRA)
o Simpatizzante
Richiedo alla Spett.le Banca Regionale Europea l’attivazione della “Carta Enjoy – edizione speciale
CRAL A.S.L. CN2-COMUNE DI ALBA” che verrà rilasciata dalla filiale di Sede Alba – via
Calissano, 9
In merito alla suddetta richiesta di emissione della “Carta Enjoy – edizione speciale CRAL
A.S.L. CN2-COMUNE DI ALBA” autorizzo fin d’ora la Banca Regionale Europea ad
estinguere la carta su indicazioni fornite dal CRAL in caso di mancato rinnovo della
convenzione specifica o in caso di mancata regolarizzazione del tesseramento.
In ogni caso le tessere saranno annullate senza costi né per il CRAL né per gli associati.
Luogo e Data ……………………………………….
Firma…………………......……………
NB: ALLEGARE ALLA PRESENTE FOTOCOPIA FRONTE RETRO
DOCUMENTO DI IDENTITA’ E CODICE FISCALE
CHIEDO DI RITIRARE LA TESSERA NELLA SEGUENTE FILIALE B.R.E.
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