Stabilizzatori dell`umore - deistituzionalizzazione

STABILIZZATORI DELL’UMORE
FARMACI ATTUALMENTE IN PRONTUARIO
Carbolithium (Litio)…………………………………… c 300 mg
Acido valproico (Depakin)………….. c 500mg CR; 300mg CR; 500 mg c e 200
mgc
Carbamazepina (Tegretol)………….. c 200 mg e 400 mg
Lamotrigina (Lamictal)……………. c 25 mg; 75 mg; 100 mg
Gabapentina (Neurontin)…………c 100, 300, 400 mg
Sarebbe utile introdurre anche il litio 150 mg per favorire la titolazione e il
valproato in soluzione, che in alcuni casi è da preferire alle compresse.
Una considerazione va fatta a proposito dell’opportunità di sostituire nel
pronturio la carbamazepina con la oxcarbazepina (Tolep), visto che quest’ultima,
che ha un profilo antiepilettico simile a quello della carbamazepina, ha pure
un profilo di effetti collaterali simile, ma la loro frequenza e gravità sembrano
minori.
Considerazioni generali
• Si tratta di una categoria di farmaci impiegati nel trattamento a lungo termine di pazienti
affetti da disturbi ricorrenti dell’umore, in particolare nel disturbo bipolare. Il carbolithium
(litio), il valproato (VPA) e la carbamazepina vengono definiti, per convenzione, stabilizzatori
dell’umore di prima generazione. A partire dalla metà degli anni ’90, altre tre molecole
anticonvulsivanti (lamotrigina, gabapentina e topiramato) sono state utilizzate per il trattamento
delle fasi depressive e maniacali del disturbo bipolare; questi composti costituiscono gli
stabilizzatori dell’umore di seconda generazione. Anche l’oxcarbazepina, il cui impiego come
stabilizzatore , in modo estensivo, è avvenuto negli ultimi anni, viene inclusa in questo gruppo.
•
In misura crescente tra la prima e seconda generazione di farmaci stabilizzatori appare
meno documentata l’azione profilattica sulla ciclicità e la ricorrenza dei disturbi dell’umore, o
anche soltanto una definita efficacia su entrambe le polarità dell’umore. Parziale eccezione fa
la lamotrigina, il cui uso trova impiego soprattutto per il trattamento della fase depressiva del
disturbo bipolare. La lamotrigina trova indicazione anche in associazione con il carbolithium o con
gli altri stabilizzatori.
.
•
Gli stabilizzatori dell’umore trovano ulteriore impiego nelle forme schizoaffettive, il
che è molto importante da ricordare in quanto tali quadri clinici si distinguono per la presenza
sia di sintomi psicotici veri e propri (intesi come sintomi tipici dei quadri schizofrenici) che di
alterazioni del tono dell’umore, in senso depressivo o maniacale.
•
Nella pratica clinica tali farmaci vengono utilizzati anche per la loro efficacia sul
discontrollo degli impulsi che caratterizza sia il Disturbo Borderline di Personalità che i quadri di
astinenza da alcool o benzodiazepine. Spesso dunque è indicato il loro uso “off label” (Stoffers et
2
al, 2010).
•
Alcune linee guida internazionali, tra cui il NICE, raccomandano l’utilizzo di uno
stabilizzatore :
1)Dopo un singolo episodio maniacale
2) in caso di Disturbo Bipolare I con due o più episodi acuti o
3) in caso di Disturbo Bipolare II con cattivo funzionamento, episodi frequenti o rischio
suicidario significativo
LITIO
E' efficace nel trattamento della mania, agendo sui sintomi espansivi senza provocare
sedazione. E’utilizzato anche nel trattamento della fase depressiva del disturbo bipolare.
Tuttavia la latenza di risposta antidepressiva (fino a 8 settimane) determina nei casi gravi
la necessità di associare farmaci antidepressivi, che dovrebbero in questo caso essere
utilizzati con cautela (non ai dosaggi massimi e per non più di sei mesi), per il rischio di
indurre viraggi maniacali o un’evoluzione verso la rapida ciclicità. L'attività terapeutica
più importante e meglio documentata del litio è la profilassi delle recidive nei pazienti
bipolari (Goodwin, Jamison, 1990). Contrariamente agli altri stabilizzatori il litio non
ha mai mostrato efficacia al di fuori dei disturbi dell'umore, bensì esistono vari studi che
evidenziano la sua efficacia nella prevenzione del suicidio.
MODALITA' DI TRATTAMENTO
Prima di iniziare il trattamento con il litio è necessario effettuare alcuni esami (ECG, valutazione
funzionalità tiroidea (fT3, fT4, TSH), valutazione funzionalità renale ossia creatininemia e ,
azotemia, dosaggio elettroliti.
Durante il trattamento di mantenimento è necessario un controllo bimestrale della litiemia,
semestrale degli altri parametri ematochimici e annuale dell'ECG.
La litiemia va effettuata non prima di sette giorni dall'inizio della terapia o dalla modifica della
posologia.
L'intervallo terapeutico ottimale della litiemia è leggermente più basso in eutimia (0,6 – 0,8 mEq/L)
rispetto alla condizione maniacale (0,8 – 1,2 nEq/L).
EFFETTI COLLATERALI
Tab.1 Effetti collaterali del litio
Sintomo
Nausea, vomito , diarrea
Poliuria, polidipsia,diabete insipido
Tremore fine
Aumento di peso
Osservazioni e suggerimenti
Si consiglia assunzione ai pasti
Rischio di disidratazione e tossicità
Diminuire la dose, utili beta bloccanti
Più frequente all’inizio del trattamento.dieta e
attività fisica (evitando bevande ipercaloriche)
Ipotiroidismo
Rischio maggiore per anziani, donne e pazienti
con pregressi disturbi della tiroide, richiede
monitoraggio della funzione tiroidea e terapia
sostitutiva
Difficoltà nella concentrazione, disturbi della Possibile segno di tossicità
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memoria
Come fronteggiare gli effetti collaterali persistenti del litio? Sebbene la maggior parte degli
effetti collaterali del litio diminuisca o scompaia nelle prime settimane di terapia, alcuni possono
persistere. Imparare a convivere più agevolmente con effetti collaterali fastidiosi ma non pericolosi
consentirà ai pazienti di continuare a ricevere i benefici terapeutici del litio.
Aumento della sete e della minzione: è importante abituarsi a bere parecchi bicchieri in più del
solito di acqua al giorno ed evitare l’assunzione di bevande gassate zuccherate, perché inducono un
incremento calorico eccessivo e quindi aumento di peso.
Se necessario, può essere indicato avvisare il datore di lavoro che la terapia può indurre frequenti
uscite per andare in bagno, ma che non interferirà con la capacità lavorativa.
E’ opportuno avvisare il proprio medico se la sete o il bisogno di urinare sono eccessivi poiché può
essere necessario un aggiustamento del dosaggio o l’aggiunta di nuovi farmaci al trattamento.
Persistente tremore alle mani: prendere il litio ai pasti o in dosi più piccole e più frequenti può
aiutare. La caffeina può aggravare il tremore così può essere indicato evitare medicinali o bevande
che la contengono. Se il tremore continua ad essere un problema, il dosaggio del litio può essere
rivisto o può essere indicato aggiungere farmaci specifici per il trattamento di questo effetto
collaterale (beta bloccanti).
Eccessivo aumento di peso: il controllo del peso durante la terapia con litio rimane un bilancio tra
calorie introdotte e consumate. Una dieta equilibrata e un esercizio fisico regolare sono la chiave
per il controllo del peso. Se da un lato il litio può “rendere più facile” l’aumento di peso, non
bisogna tuttavia lasciare che il litio diventi un alibi per mangiare di più o fare meno esercizio. E’
bene evitare diete drastiche o restrizioni di liquidi, poiché queste possono incrementare il rischio di
tossicità del litio. E’ assolutamente sconsigliata l’assunzione di farmaci anoressizzanti che possono
indurre veri e propri episodi maniacali.
E’ importante non assumere bevande ad alto contenuto di zucchero per tamponare l’aumento della
sete dovuto al litio in quanto fanno aumentare di peso senza dare nutrimento.
Programmi di rieducazione alimentare per la riduzione del peso possono essere indicati.
Nausea persistente: per ridurre questo effetto collaterale può essere utile assumere il litio ai pasti o
in dosi più piccole e frequenti.
CONTROINDICAZIONI
L’insufficienza renale,l’infarto acuto del miocardio, lo scompenso cardiaco, le aritmie cardiache, la
miastenia grave, l’ epilessia rappresentano controindicazioni alla terapia con litio.
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE : Le interazioni farmacologiche del litio sono molteplici ma
non gravi. Contrariamente a quanto ritenuto, l’associazione del litio con antipsicotici tipici e atipici
è generalmente sicura (Vedi tab.5).
CARBAMAZEPINA
E’ stata utilizzata negli ultimi decenni nel trattamento del disturbo bipolare, sia in fase maniacale
che nella profilassi. In considerazione della sua dimostrata efficacia antimaniacale è indicata come
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alternativa nei pazienti che non rispondono al litio; il principale impiego clinico della CBZ è in
associazione soprattutto con il litio, nella profilassi del disturbo bipolare.
La CBZ in monoterapia è anche utilizzata nel trattamento del comportamento impulsivo –
aggressivo; in associazione agli antidepressivi nel disturbo post – traumatico da stress (soprattutto
se il quadro clinico è caratterizzato da discontrollo, impulsività ed instabilità dell’umore) e
nell’astinenza da alcol e BDZ.
MODALITA’ DI TRATTAMENTO : Valutazione basale: esame obiettivo, ECG, emocromo con
formula, un profilo di funzionalità epatica e renale, dosaggio degli elettroliti serici.
La dose iniziale (200 -600mg/ die suddivisi in tre o quattro somministrazioni) viene aumentata in
base alla risposta e agli effetti collaterali.
EFFETTI COLLATERALI
Tab. 2 : Effetti collaterali della carbamazepina
Sintomo
Astenia, sedazione, cefalea, diplopia
Nausea, vomito, diarrea
Aumento delle transaminasi e della fosfatasi
alcalina
Leucopenia
Rash cutaneo
Iponatriemia
Osservazioni o suggerimenti
Riduzione della dose, attesa ella tolleranza
Dose-dipendenti
Generalmente asintomatico, più frequente
all’inizio della terapia. Richiede monitoraggio,
istruire il paziente per riconoscere sintomi e
segni di quadri epatotossici
Più frequenti all’inizio della terapia. Richiede
monitoraggio
Se lieve tende alla regressione spontanea. Può
richiedere interruzione del trattamento. Istruire
il paziente per riconoscere segni e sintomidi
reazione di ipersensibilità generalizzata.
Più frequente in pazienti anziani
Gli effetti collaterali sopraelencati sono dose-dipendenti, nonché di solito transitori e reversibili.
Essi possono comparire all’inizio del trattamento ed essere contrastati semplicemente riducendo la
posologia del farmaco, rallentando l’incremento del dosaggio, frazionando le somministrazioni o
avvalendosi di formulazioni del farmaco a rilascio controllato.
Da 2 a 5 mesi dall’inizio del trattamento può verificarsi la comparsa (fino al 12% dei soggetti) di
una reazione cutanea morbilliforme (macchie rossastre sulla pelle) con prurito che tende a regredire
spontaneamente anche con il proseguimento della terapia.
Nel caso in cui alla reazione cutanea sopradescritta si associno improvvisamente febbre alta,
stanchezza estrema e manifestazioni emorragiche delle mucose della bocca e delle congiuntive è
necessario sospendere immediatamente il farmaco e contattare subito il medico, poiché può trattarsi
di una reazione grave di ipersensibilità al farmaco.
CONTROINDICAZIONI
Controindicazioni assolute: il farmaco è controindicato in soggetti portatori di anomalie della
conduzione (blocco atrioventricolare) . Un elettrocardiogramma ed una visita cardiologica
preliminari sono quindi necessari prima di iniziare una terapia con carbamazepina. In secondo
luogo occorre monitorare la funzionalità epatica, poiché almeno nel 20% dei pazienti si può
verificare un aumento degli enzimi epatici (transaminasi ecc.) che tuttavia è generalmente
transitorio. Altre controindicazioni assolute: porfiria, utilizzo concomitante degli IMAO,
pregresse o attuali patologie ematologiche. E’ importante la valutazione dell’emocromo
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(globuli bianchi e piastrine in particolare), perché in circa il 7% dei soggetti possono manifestarsi
leucopenia (calo dei globuli bianchi) e trombocitopenia (calo delle piastrine), comunque in
genere transitorie.
Soltanto quando le alterazioni suddette risultano marcate si rende necessaria l’interruzione della
terapia; più spesso è già sufficiente ridurre il dosaggio o ripristinare il trattamento a dosaggio
inferiore una volta che gli indici di laboratorio patologici si siano normalizzati.
Controindicazioni relative: relative: età avanzata, glaucoma, ritenzione urinaria, alterazioni del
metabolismo sodico e gravi disturbi cardiaci, renali ed epatici.
INTERAZIONI
La CBZ presenta significative interazioni farmacologiche . Essendo un potente induttori di diversi
isoenzimi del citocromo P450, stimola il metabolismo e riduce i livelli plasmatici di molti farmaci.
Una riduzione che può essere significativa sul piano clinico riguarda i livelli degli antipsicotici con
perdita di efficacia antipsicotica.(Vedi tabella 5).
VALPROATO
Alcuni studi controllati hanno sostenuto l’efficacia del VPA nel trattamento della mania: il
miglioramento dei sintomi maniacali è risultato più rapido rispetto al litio. Alcuni studi indicano
una maggior efficacia rispetto al litio soprattutto nella mania disforica o mista.
Le evidenze sull’efficacia del valproato nel trattamento dell’episodio depressivo sono più limitate.
L’efficacia del VPA nella profilassi del disturbo bipolare è meno definita rispetto a quella del
litio. Il valproato viene proposto, anche in associazione con il litio, in pazienti che rispondono
parzialmente o non rispondono al litio.
Il VPA è stato proposto nel trattamento dell’astinenza di alcol e benzodiazepine e del disturbo di
panico.
MODALITA’ DI TRATTAMENTO: Prima di iniziare un trattamento con VPA effettuare
un’anamnesi medica con attenzione particolare alle malattie epatiche, ematologiche, un emocromo
con formula, test della funzionalità epatica.
Questi esami andrebbero ripetuti ogni mese per i primi tre mesi e successivamente ogni 4 – 6 mesi.
La dose iniziale per un paziente in trattamento ambulatoriale (eutimico o ipomania) è 200 – 300
mg/die da aumentare a 200 – 500 mg ogni 2 - 7 giorni fino a raggiungere le concentrazioni sieriche
comprese tra 4 e 120 microgrammi/ml.
EFFETTI COLLATERALI
Tab. 3 : Efetti collaterali del valproato
Sintomo
Tremori e sedazione
Aumento delle transaminasi
Piastrinopenia
Aumento di peso
Nausea, vomito e diarrea
Osservazioni e suggerimenti
Riduzione della dose, aumento graduale, attesa
della tolleranza
Più frequente all’inizio della terapia.
Richiede monitoraggio
Più frequente all’inizio della terapia. Ose –
dipendente, transitoria, richiede monitoraggio
Dieta ed esercizio fisico
Assunzione ai pasti, attesa della tolleranza
Tremori, sedazione; aumento delle transaminasi; piastrinopenia; aumento di peso; nausea,
vomito, diarrea. Fortunatamente è improbabile che questi effetti collaterali siano pericolosi dal
punto di vista medico. Essi riflettono la risposta iniziale al valproato da parte dell’organismo e
spesso tendono a diminuire o a scomparire nell’arco di poche settimane. E’ importante informare
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il medico degli effetti collaterali. La maggior parte di essi non necessita di essere riferita prima del
nuovo appuntamento ambulatoriale, tuttavia se qualsiasi effetto collaterale diventa particolarmente
fastidioso, o è fonte di preoccupazione o addirittura interferisce con le attività quotidiane allora non
si deve esitare a contattare il medico immediatamente.
E’ importante essere cauti nell’uso di macchinari o nella guida di autoveicoli fino a quando non
risulti chiaro il livello di compromissione individuale del funzionamento psicomotorio da parte
del valproato. Sensazioni di testa pesante, sonnolenza o sensazioni di capogiro possono comparire
all’inizio della terapia con valproato.
Assumere il valproato ai pasti può minimizzare i disturbi gastrici e gli altri effetti collaterali
correlati.
CONTROINDICAZIONI
Assolute: gravidanza e allattamento; Porfiria e presenza in anamnesi di epatopatie gravi;
relative: età avanzata, deficit enzimatici del ciclo dell’urea per il rischio di iperammoniemia,
insufficienza renale.
STABILIZZATORI DI SECONDA GENERAZIONE
La lamotrigina (LAM) è un antiepilettico sintetizzato nel 1991 come agente antifolato, sulla
base di un ipotesi rivelatasi inesatta dell’efficacia antiepilettica del folato. Studi recenti ne
hanno evidenziato l’efficacia nel trattamento degli episodi depressivi, nelle forme atipiche e nel
mantenimento del disturbo bipolare. Sembra possedere un’attività antidepressiva intrinseca. Questa
caratteristica è stata evidenziata in studi su pazienti con disturbo bipolare I e II, con disturbo
bipolare e schizoaffettivo. La LAM è stata proposta nel trattamento del DOC,in associazione agli
antidepressivi SSRI, con azione di potenziamento. Non sono richiesti esami particolari prima della
sua assunzione,ma è consigliabile effettuare un emocromo con formula e un test di gravidanza
se indicato. Gli effetti collaterali più comuni sono nausea, tremore, sonnolenza, astenia, cefalea,
vertigini (v. Tabella). Tali reazioni sono dose-dipendenti e comportano riduzione del dosaggio e
attesa della tolleranza.
La gabapentina (GBP) è un antiepilettico usato anche nel dolore cronico e nell’emicrania. Lutilizzo
della GBP nella mania acuta o nella depressione bipolare è discutibile,mentre il suo utilizzo come
terapia aggiuntiva in pazienti con disturbo bipolare e sintomatologia ansiosa e/o diturbi d’ansia o
co residua sintomatologia nsioso depressiva è suggerita nella prassi clinica. Il farmaco no richiede
un monitoraggio ematico e non presenta interazioni farmacologiche importanti. Non sono richiesti
esami particolari di laboratorio, ma è consigliabile effettuare un emocromo con formula e test
della funzionalità renale prima del trattamento. Il farmaco è generalmente ben tollerato, gli effetti
collaterali più frequenti comprendono sonnolenza, vertigini, atassia, tremore, diplopia, ma sono
moderati e transitori.
Il topiramato (TPM) è utilizzato nell’adulto come adulto come terapia aggiuntiva dell’epilessia
parziale refrattaria e nell’epilessia secondaria generalizzata con o senza generalizzazione
secondaria. Non vi sono prove di efficacia nella profilassi, mentre i dati sull’efficacia nel
trattamento dell’episodio acuto, maniacale o depressivo, non sono conclusivi.
L’oxcarbazepina (OXCBZ) , disponibile in Europa fin dal 1980, ha un profilo antiepilettico simile
alla CBZ. Hemrich ha per primo segnalato nell 1984 un’efficacia antimaniacale, simile a quella del
valproato; non vi sono studi di confronto diretto con CBZ. Il profilo di effetti collaterali è simile
a quello della CBZ ma la loro frequenza e gravità sembrano minori (tab. 4). I più comuni sono
sonnolenza,nausea, cefalea, vertigini.
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Tab 4 : Principali effetti collaterali degli stabilizzatori di seconda generazione
Farmaco
Sintomi
Osservazioni e suggerimenti
Gabapentina
Sedazione, atassia, cefalea, Dose- dipendente.
nausea, vomito
Richiedono una riduzione della
dose
Lamotrigina
Atassia, diplopia, vertigini
Dose – dipendente. Più
Rash cutaneo
frequente
all’inizio
della
terapia.
Titolazione graduale. Prudenza
nell’associazione
con
il
valproato.Occorre istruire il
paziente per riconoscere segni
e sintomi di ipersensibilità
generalizzata
Topiramato
Difficoltà di concentrazione, Dose –dipendente
cefalea, confusione, vertigini
Nefrolitiasi
Aumentare apporto di liquidi
Perdita di peso
Più frequente all’inizio della
terapia dose – dipendente
Parestesie
Evitare
farmaci
inibitori
dell’anidrasi carbonica
Oxcarbazepina
Nausea, sedazione, cefalea.
Dose – dipendente.
Iponatriemia
Frequente negli anziani.
Tab. 5 :Principali interazioni farmacologiche negli stabilizzatori dell’umore
Litio
Valproato
Carbamazepina Gabapentina Lamotrigina
Farmaci che
aumentano il
livello dello
stabilizzatore
Farmaci che
diminuiscono
il livello dello
stabilizzatore
Farmaci
il
cui livello è
modificato
dallo
stabilizzatore
ACE
–
inibitori
Diuretici
FANS
Tetracicline
Aminofillina
Teofillina
Diuretici
osmotici
ALcalinizzanti
delle urine
Tetracicline
Topiramato
Aspirina
SSRI
Cimetidina
Lamotrigina
SSRI
Isoniazide
Nessuno
Valproato
Nessuno
Carbamazepina
Lamotrigina
Valproato
Nessuno
Carbamazepina
Carbamazepina
Nessuno
Contraccettivi
orali
Warfarin
Valproato
Corticsteroidi
Teofillina
Nessuno
Nessuno
Digossina
Contraccettivi
orali
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Trattamento della mania acuta e della depressione nel disturbo bipolare
Premettiamo che in caso di mancata efficacia di uno stabilizzatore è indicata l’associazione di due
stabilizzatori o di uno stabilizzatore e di un antipsicotico.
Va tenuta presente la possibilità di utilizzare alcuni antipsicotici atipici da soli o in aggiunta ad uno
stabilizzatore tradizionale.
In particolare l’olanzapina e la quetiapina hanno ricevuto l’approvazione per l’utilizzo nel
trattamento della mania e nelle ricadute del disturbo bipolare
Le diverse linee guida (es. NICE, Canadian Network for Mood and Anxiety Disorder Treatment,
CANMAT, 2005 e aggiornamento 2009) danno diverse indicazioni; riportiamo alcuni spunti che
riteniamo di poter condividere, anche tenendo conto della nostra pratica clinica quotidiana.
Mania acuta
•
Prima scelta : litio, valproato (secondo acuni studi controllati il miglioramento dei sintomi
maniacali è risultato più rapido rispetto al litio. Alcuni studi indicano una sua maggiore
efficacia rispetto al litio soprattutto nella mania disforia o mista), olanzapina, risperidone,
quetiapina, quetiapina RP, aripiprazolo, ziprasidone. Associazioni : litio o valproato +
risperidone, litio o valproato, +olanzapina o + quetiapina;
• Seconda scelta : carbamezepina, litio + valproato;
• Terza scelta : aloperidolo, clorpromazina, litio o valproato + aloperidolo, carbamazepina,
clozapina; non sono raccomandati: monoterapia con gabapentina, topiramato, lamotrigina.
N.B. La scelta dell’antipsicotico da utilizzare va effettuata sempre tenendo conto del profilo
degli effetti collaterali e del rapporto rischi benefici, valutando la situazione fisica del singolo
paziente e considerando anche a quale molecola abbia risposto qualora abbia già fatto uso di
antipsicotici.
I neurolettici di prima generazione nelle linee guida internazionali non vengono messi al
primo posto, ciò non toglie che nella pratica clinica possano essere utilizzati anche come prima
scelta, dopo avere effettuato gli esami previsti (ecg; elettroliti ematici…).
Tali considerazioni valgono anche per i paragrafi seguenti.
Depressione nel Disturbo Bipolare
•
Prima scelta : litio, lamotrigina, quetiapina, quetiapina RP, litio o valproato + SSRI,
olanzapina + SSRI, litio + valproato.
•
Gli antidepressivi dovrebbero essere utilizzati con cautela (non ai dosaggi massimi e per
non più di sei mesi), per il rischio di indurre viraggi maniacali o un’evoluzione verso la rapida
ciclicità. Comunque , in generale, vanno utilizzati con molta cautela e mai da soli, sempre in
associazione con gli stabilizzatori e/o gli antipsicotici. Secondo alcuni studi il viraggio avverrebbe
più facilmente con i triciclici o con venlafaxina, mentre bupropione o SSRI non darebbero viraggio
più frequente rispetto al placebo ,ma neppure un’efficacia superiore al placebo.
Ricordiamo che
o :Le evidenze sull’efficacia del valproato (VPA) nel trattamento dell’episodio
depressivo sono più limitate
o Nella depressione unipolare l’efficacia del litio è meno documentata: questo viene
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utilizzato soprattutto nelle depressioni resistenti come terapia di potenziamento agli
antidepressivi.
• Seconda scelta : quetiapina + SSRI, valproato, litio o valproato + lamotrigina
• Terza scelta : carbamazepina, olanzapina, litio + carbamazepina, litio o valproato è
venlafaxina, litio o valproato o antipsicotico + Triciclico; litio o valproato o carbamazepina
+ SSRI, + lamotrigina.
• Non raccomandati: gabapentina in monoterapia, aripiprazolo in monoterapia.
Profilassi del disturbo bipolare
• Prima scelta : litio (l’attività terapeutica più importante e meglio documentata del litio
è la profilassi delle recidive nei pazienti con disturbi bipolari ), lamotrigina ( soprattutto
nella prevenzione della mania); valproato , anche se l’efficacia del VPA nella profilassi
del disturbo bipolare è meno definita rispetto a quella del litio. Il valproato viene proposto,
anche in associazione con il litio, in pazienti che rispondono parzialmente o
non
rispondono al litio; olanzapina, quetiapina,. Litio o valproato + quetiapina, risperidone LA;
aripiprazolo (soprattutto nella prevenzione della mania);
• Seconda scelta : carbamazepina (il principale impiego clinico della carbamazepina è in
associazione soprattutto con il litio, nella profilassi dei disturbi bipolari) ; litio + valproato,
litio + carbamazepina, litio o valproato+ olanzapina, litio + risperidone, litio + lamotrigina;
olanzapina + fluoxetina;
• Terza scelta : associazione con clozapina, con topiramato, con oxcarbazepina, con
gabapentina;
• non raccomandati: monoterapia con gabapentina, topiramato o antidepressivi.
BIBLIOGRAFIA
-The Maudsley Prescribing Guidelines, 10th edition, 2009. (David Taylor, Carol Paton, Shitij Kapur)
- Canadian Network for Mood and Anxiety Disorder Treatment, CANMAT, 2005)
Aggiornamento delle line guida CANMAT per il trattamento del disturbo Bipolare prodotto in collaborazione al
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) e dalla International Society for Bipolar Disorders
(ISBD) : agg. 2009.
-American Psychiatric Association, Practice guidelines for the treatment of patients with bipolar disordes (revision).
The American J of Psychiatry, 2002: 159(4) :1 – 50.
-AA.VV. Consensus Conference della Società Italiana di Psicopatologia. Linee guida per il trattamento dei disturbi
dell’umore, “Giornale Italiano di Psicopatologia”, 1999; 5 (Suppl 3): 1-19.
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