modulo di iscrizione

MODULO DI ISCRIZIONE
TEE CONTEST
Disegna la T-Shirt del MAG
Il modulo dev'essere compilato in tutte le sue parti e spedito via mail (o fax) all'indirizzo [email protected]
assieme alla copia dell'opera entro il 29 maggio 2015. I minorenni dovranno inviare il modulo firmato dai genitori via fax
al n 0464.533089.
Nome
Cognome
Nickname (solo in caso non si volesse far
comparire il nome sul sito del concorso)
Indirizzo (via, città)
Mail
Telefono
Data e luogo di nascita
Codice fiscale
Titolo dell'opera
I dati anagrafici rilasciati all'atto della registrazione saranno trattati a norma del D.Lgs 196/2003. L'invio del modulo equivale ad un
consenso al trattamento dei dati personali per le finalità del concorso.
Nell'inviare il modulo d'iscrizione dichiaro:
1. che l'opera è frutto del mio ingegno, non copiata e/o coperta da copyright;
2. di concedere a Streetarea srl tutti i diritti per utilizzo, la promozione, la stampa, dei materiali inviati;
3. di autorizzare la pubblicazione e divulgazione del mio nome e cognome e pseudonimo per le finalità del concorso (comunicati
stampa, pubblicazione opera, elenco vincitori);
4. di sollevare Streetarea srl da ogni responsabilita’ sul materiale pubblicato;
5. di accettare incondizionatamente ogni scelta da parte della giuria valutativa.
Per i minorenni:
Il sottoscritto
Genitore di
autorizzo la partecipazione di mio figlio/a al concorso tee contest – disegna la t-shirt del MAG prendendomi le responsabilità rispetto
al materiale inviato e le clausole indicate in fase di registrazione.
_____________________________, ________ (luogo, data)
____________________________________ (firma leggibile del genitore)
Autorizzazione/consenso al trattamento ex art. 23 e 26 D. Lgs 196/2003
Io sottoscritto _________________________, genitore del minore interessato alla partecipazione al concorso AUTORIZZO il
trattamento dei suoi dati personali per le finalità del concorso.
_____________________________, l____________________
____________________________________ (firma leggibile del genitore)
Streetarea srl Via delle grazie 46/A 38062 Arco (Tn) Italy PI 02258920228 registro imprese TN 211231
Telefono 0464/533089 mail [email protected]