Domanda di adesione alla Associazione Amici del
Transcript
Domanda di adesione alla Associazione Amici del
Domanda di adesione alla Associazione Amici del Conservatorio Benedetto Marcello Venezia Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a il (comune di nascita – se nato/a all’estero specificare lo Stato) (prov.) (gg/mm/aa) residente a (comune di residenza) (prov.) (via, piazza, contrada, località, ecc.) (n. civico) Professione: Telefono: Fax: Cellulare: e-mail: CHIEDE di aderire all’Associazione Amici del Conservatorio Benedetto Marcello in Venezia. DICHIARA di aver preso visione dello Statuto dell’Associazione e di accettarlo integralmente. Data____________________________ Firma ____________________ ________________________________________________ Quota di iscrizione annuale Soci Ordinari € 50,00 da versarsi sul conto corrente n. 1000/1741 Cassa di Risparmio filiale 06012 Venezia – Zattere IBAN: IT92L0306902115100000001741intestato a: Associazione “Amici del Conservatorio Benedetto Marcello” Palazzo Pisani San Marco, 2810 – 30124 Venezia oppure presso la sede dell’Associazione Dichiarazione per il trattamento e la diffusione dei dati personali: Tutela della privacy Preso atto dei diritti riconosciuti dall’art. 13 del D. leg. 196/2003 relativo al trattamento dei dati personali, il/la sottoscritto/a presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali. In nessun caso i dati forniti verranno ceduti a terzi per l’invio di materiale informativo. I dati personali sono depositati presso l’Associazione Amici del Conservatorio Benedetto Marcello e il/la sottoscritto/a potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Leg. 196/2003 (accesso, correzione, cancellazione, opposizione al trattamento, ecc…). Firma______________________