lui lei eventuali lui lei - Comune di San Giuliano Milanese

All’UFFICIO DELLO STATO CIVILE
del Comune di
SAN GIULIANO MILANESE
I sottoscritti dovendo procedere alla richiesta di pubblicazioni presso codesto Ufficio per
matrimonio:
civile [ ]
religioso [ ]
in data ___________________ nel Comune di: _________________________________,
chiedono a questo Comune di provvedere all'acquisizione d'ufficio dei documenti occorrenti
alla pubblicazione del matrimonio.
A tal fine, consapevoli della responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false
attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (Art. 76 del D.P.R.
28.12.2000 n. 445) dichiarano:
LUI
LEI
(nome e cognome)
(nome e cognome)
(data e luogo di nascita)
(data e luogo di nascita)
(residenza)
(residenza)
(cittadinanza)
(cittadinanza)
(di stato civile)
(di stato civile)
Professione
Settore di attività:
Professione
Settore di attività:
Agricoltura [] Industria [] Commercio [] P.A. []
Recapito telefonico
Serv.Privati [] Agricoltura [] Industria [] Commercio [] P.A. []
Serv.Privati []
Recapito telefonico
Luogo di residenza dopo il matrimonio:________________________________________
EVENTUALI
LUI
1) precedente matrimonio contratto in data _______________in_____________________
con ___________________________________________________________________;
2) vedovanza di____________________________________________________________
data e luogo del decesso __________________________________________________;
LEI
1) precedente matrimonio contratto in data _________________in __________________
con ___________________________________________________________________;
2) vedovanza di ____________________________________________________________
data e luogo del decesso___________________________________________________;
INFORMATIVA Legge 675/96 art. 10 (privacy)
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I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l'istruttoria dell'istanza formulata, relativa alle
pubblicazioni di matrimonio e per le finalità strettamente connesse;
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Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici;
I dati verranno esposti pubblicamente (in apposito spazio riservato agli atti) di pubblicazione;
Il conferimento dei dati e' obbligatorio;
Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati
come previsti dall'art. 13 della Legge 675/96, rivolgendosi all'Ufficio Stato Civile sopraindicato.
Il responsabile del trattamento dei dati personali e del relativo procedimento di pubblicazioni di matrimonio è l’Ufficiale
dello Stato Civile sopra richiamato.
San Giuliano Milanese, li_____________________________
FIRMA
FIRMA
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____________________________________
Dichiarazione non soggetta ad autentica se sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritta e presentata unitamente a fotocopia di un documento d'identità del sottoscrittore in
corso di validità.