Domanda benzine o gasolio a prezzo ridotto

Timbro e data
Firma dell’incaricato
DOMANDA BENZINE O GASOLIO A PREZZO RIDOTTO (L.R. 47/96 e L.R.11/2000 e successive modifiche)
IL SOTTOSCRITTO (cognome e nome)
telefono
CITTADINANZA
IL (gg/mm/aa)
NATO/A (Comune)
PROV.
COMUNE
RESIDENTE (via, n° civico)
CODICE FISCALE
CHIEDE
il rilascio dell’identificativo di cui all’art. 3 co. 1 lettera c) della L.R. 47/96 e successive modifiche e del contrassegno nautico di cui
alla L.R. 11/2000 e successive modifiche.
DICHIARA
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/200, consapevole che, in caso di false dichiarazioni, saranno applicate le pene
stabilite dall’art. 495 del Codice Penale:
di essere: † proprietario (1) † comproprietario (1) † intestatario † cointestatario † usufruttario della seguente unità da
diporto:
† NAVE
† IMBARCAZIONE
† NATANTE
Comunica inoltre le seguenti informazioni:
Potenza CV _______ o kW ________ Numero Motori ____ Numero Serbatoi ____ Capacità complessiva dei serbatoi L. ________
Assicurazione: polizza n. _____________________________________ scadenza _________________________________________
Intestata a __________________________________ Compagnia assicurativa ____________________________________________
Di utilizzare per tale mezzo: † benzina super senza piombo † gasolio
ESIBISCE
La seguente documentazione:
1. Documento di riconoscimento in corso di validità comprovante la residenza e la cittadinanza (2)
2. Licenza di navigazione del mezzo prevista dall’art. 8 della L. 50/1971; † SI’ † NO (3)
3. Attestazione della copertura assicurativa del mezzo; (4)
• Allega ricevuta di versamento di euro ……………. sul c.c.p. n° 18194332 intestato alla Camera di Commercio di Udine (sulla
causale indicare proventi tessere benzine).
† PAGATO
• Effettua il versamento di euro……………….. in contanti.
N. B.: Prima di firmare prendere visione dell'allegato n. 1 (INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART.13 DEL D.LGS. N.
196/2003 "CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI") in quanto la firma avvalora anche la presa
visione dell'allegato stesso.
Data ………………………….
Firma del richiedente …………………………………
Si accusa ricevuta dell’identificativo n. ____________________e del contrassegno nautico: Sigla ______ n. ____________________
Data _______________________________ Firma del ricevente ____________________________________________________ (5)
Firma dell’incaricato _____________________________________________________
NOTE:
(1) Solo per i natanti non immatricolati.
(2) Qualora la domanda non sia presentata dal richiedente, la persona a tal fine incaricata dovrà consegnare copia fotostatica dell’
documento d’identità del richiedente ed esibire un proprio documento d’identità.
(3 La licenza di navigazione deve essere esibita per le Navi e per le Imbarcazioni.
(4) L’attestazione della copertura assicurativa del mezzo nautico deve essere esibita qualora obbligatoria (Potenza Fiscale superiore
a 3 cavalli)
(5) In caso di delega per il ritiro dell’identificativo e del contrassegno nautico, la persona delegata deve esibire un proprio
documento d’identità.
Va precisato che l’entità delle riduzione di prezzo per le unità da diporto corrisponde a quanto previsto per la fascia 1, ovvero fascia di
sconto dei comuni confinari con lo stato sloveno.
AVVERTENZA
IL CONTRASSEGNO NAUTICO MUNITO DI ADESIVO DEVE ESSERE APPOSTO SULLO SCAFO IN MODO VISIBILE.
IL RIFORNIMENTO A PREZZO AGEVOLATO PUO’ ESSERE EFFETTUATO ESCLUSIVAMENTE PRESSO I
DISTRIBUTORI AUTORIZZATI, I QUALI SONO TENUTI A VERIFICARE LA CORRISPONDENZA DELLA SIGLA
DEL CONTRASSEGNO CON QUELLA MEMORIZZATA NELL’IDENTIFICATIVO.