Licenza cinema teatro

Mod. PM/13
FAC SIMILE DI DOMANDA RILASCIO E RINNOVO LICENZA CINEMA-TEATRO P.S
Marca
da bollo
€ 14,62
AL COMANDO POLIZIA MUNICIPALE
Ufficio Polizia Amministrativa
Piazzale Resistenza 1 – 50018 Scandicci (FI)
Responsabile del procedimento Referenti per la pratica Orario per il pubblico
Bastiani A.
Benucci C.
dal Lun al Ven 8.30 - 13.00
Tel. 055-75.91.212
Mart. e Giov. 15.00 – 18.00
Il sottoscritto ________________________________, nato a _____________________
il _____________________, in qualità di legale rappresentante della Ditta/società
___________________________________ con sede in _________________________
via/piazza _________________________________, P.IVA ______________________;
CHIEDE
che nei locali posti in Scandicci, via/piazza __________________________________
come NUOVA Licenza
come RINNOVO Licenza
DICHIARA
- che l’attività consiste in _________________________________________________;
- che il locale in cui verrà svolta l’attività di cui alla presente richiesta è nella piena
disponibilità del richiedente in quanto:
- proprietario / affittuario fino al __________/ altro ____________________
- di non aver effettuato modifiche al locale , né altre strutture, né all’impianto elettrico,
né ai materiali di arredamento e rivestimento, né di nessun altro genere, rispetto a
quanto precedentemente verificato ed approvato dalla Commissione Prov.le di
Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo;
- (in caso di cittadino non italiano) di essere in possesso di :
permesso di soggiorno n._____________________
carta di soggiorno n.________________________
rilasciato da ____________________________ il ______________ con validità
fino al ___________________ per ___________________________________;
- che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di
sospensione indicate dall’art.10 della Legge 31.5.1965 n.575 in riferimenti agli articoli
2 comma 1, 3 comma 1 e 4 e 6 (Antimafia) e di non essere a conoscenza dell’esistenza
di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito elencati:
cognome e nome
luogo di nascita
Data di nascita
1
2
3
4
Mod. PM/13
E che in caso di società/associazioni allega le dichiarazioni o autocertificazioni
antimafia , nonché le dichiarazioni dei requisiti soggettivi delle seguenti persone:
cognome e nome
luogo di nascita
Data di nascita
1
2
3
4
- di non aver riportato condanne penali né di essere in stato di fallimento, né in qualsiasi
altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l’esercizio dell’attività
(art.11 e 92 TULPS R.D 18/6/1931 n.773)
- di essere iscritto alla Camera di Commercio di ___________________ al n.________;
A tal fine si allega:
1. Autorizzazione in originale (solo in caso di rinnovo);
2. Attestazione del versamento di € 48,00 sul ccp.161505 intestato al Comune di
Scandicci - Servizio Tesoreria;
3. Verifica annuale impianto elettrico (per rinnovo licenza)
4. copia documento identità
5. dichiarazione tecnica per conformità urbanistica e abbattimento barriere
architettoniche
6. Copia del certificato prevenzione incendi (solo per locali con capienza superiore a
100 persone )
7. copia certificato iscrizione CCIAA (per rinnovo licenza)
8. Altro________________________________________
Scandicci, ___________________
______________________
firma
==============================================================
PUO’ ESSERE PRESENTATA:
Personalmente
Inviata o consegnata da altra persona con allegata fotocopia del documento di
identità