Protocollo ricerca CESP_La presa in carico della richiesta di

CESP
Centro Studi di Psicoterapia e Psicologia della Salute
Progetto di ricerca
LA PRESA IN CARICO DELLA RICHIESTA DI
PSICOTERAPIA.
MODELLI A CONFRONTO
Il Progetto si propone di indagare i fattori critici e di successo degli interventi terapeutici, in
particolare quelli legati alla gestione della fase istituente della relazione terapeutica, vale a dire la
presa in carico della richiesta di psicoterapia.
Obiettivo del progetto è lo studio del ruolo giocato dai primi momenti di costruzione del rapporto
tra paziente e terapeuta – generalmente dedicati alla gestione della richiesta d’intervento, alla
valutazione del paziente e alla definizione del contratto terapeutico. L’ipotesi generale che si
intende verificare è che il modo con cui viene gestita la fase istituente esercita un’influenza decisiva
sul successivo decorso della psicoterapia – in termini di qualità dell’alleanza terapeutica, probabilità
di drop out, efficacia complessiva.
A fine di verificare questa ipotesi, il progetto prevede il confronto longitudinale tra psicoterapie
caratterizzate da 3 diversi modelli di gestione della fase istituente - la valutazione psicodiagnostica
tradizionale (Grandi, 2010)1, il collaborative assessment (Fischer, 1985)2, il modello di analisi della
domanda (Carli, 1993)3 (Cfr. tab. 1).
Tab. 1 – Modelli di gestione della fase istituente previsti dal protocollo
Finalità
Strumenti
Assessment psicodiagnostico
Pervenire ad una valutazione
diagnostica globale del paziente
(sintomatologia psicopatologica,
struttura di personalità, modalità
relazionali, livello e tipologia di
competenze cognitive), che
orienti la scelta del trattamento.
Colloquio
anamnestico
e
somministrazione
di
test
standardizzati.
Collaborative assessment
Pervenire ad una valutazione
condivisa da parte del clinico
e dell’utente sulla natura del
problema che ha motivato la
consultazione,
sulle
implicazioni di tali problemi, e
sul modo con cui possono
essere
superati,
tramite
l’identificazione di risorse e
aree di sviluppo.
Colloquio che include la
condivisione degli aspetti
pratici dell’assessment (quali
strumenti saranno utilizzati,
quando, perché) e test
standardizzati.
Analisi della domanda
Elaborazione
delle
dimensioni
simbolico
emozionali che organizzano
la richiesta di consultazione
(la definizione del problema,
la rappresentazione delle sue
determinanti
e
della
funzione psicologica) e
sviluppo della committenza.
Colloquio di analisi della
domanda
1
Grandi A. (2010). La psicodiagnosi. Torino: Cortina
Finn, S.E. (2007). In Our Clients' Shoes: Theory and Techniques of Therapeutic Assessment (Counseling and
Psychotherapy: Investigating Practice from Scientific, Historical, and Cultural Perspectives. New Jersey: Lawrence
Erlbaum Associates; Fischer, C. (1985). Individualizing Psychological Assessment. Belmont, CA: Brooks/Cole.
3
Carli, R. (1993). L’analisi della domanda in psicologia clinica. Milano: Giuffré.
2
1
Ipotesi
Lo studio intende verificare le seguenti ipotesi:
a) I 3 modelli si caratterizzano per il diverso livello di: i) partecipazione attiva del paziente alla
costruzione della relazione terapeutica; ii) capacità del paziente di riflessività sulla decisione
di entrare in terapia. Più nello specifico, si ipotizza che queste 2 componenti risultino più
elevate nel modello di analisi della domanda, intermedie nel collaborative assessment e più
basse nel modello diagnostico tradizionale.
b) Il livello delle due componenti (partecipazione paziente e livello di riflessività) influenza
positivamente la qualità del successivo processo terapeutico e i suoi esiti.
c) L’impatto delle due componenti è moderato dalle caratteristiche del paziente, del terapeuta e
da fattori contestuali (disponibilità di tempo, modalità dell’invio, contesto istituzionale,
modelli culturali )
Campione:
Utenti del CESP dell’ISBEM, con possibilità di estensione ad altri centri clinici italiani
DISEGNO. Il protocollo di ricerca si articola in 5 fasi (grafico 1)
Obiettivi
clinici,
attività
(terapeutiche e di somministrazione
degli strumenti), durata e finalità di
ricerca di ciascuna fase sono
descritti in tabella 2. Si rimanda
invece alla tabella 3 per i dettagli
sugli strumenti.
2
Tab. 2. Articolazione delle fasi
Obiettivi
Attività
Colloquio con il direttore scientifico e clinico o con il
Condivisione con
coordinatore clinico del CESP.
l’utente
delle
finalità cliniche e - Compilazione, da parte del paziente, di strumenti self report
- per la valutazione del quadro clinico generale, dell’ansia di
di ricerca del
protocollo;
stato e di tratto, dei sintomi depressivi, della qualità della
presentazione
vita, del benessere soggettivo - e di un questionario per la
delle fasi previste
rilevazione dei modelli di rappresentazione e delle attese
rispetto al servizio.
e delle attività ad
Compilazione, a cura del direttore o del coordinatore che ha
esse
connesse.
condotto il colloquio, di una scheda descrittiva dei contenuti
Raccolta
delle
della richiesta, e di self report per la valutazione della
prime valutazioni
relative
alla
percezione iniziale e del controtransfert.
richiesta
di Al termine del colloquio il paziente è assegnato (sulla base di
psicoterapia.
una procedura randomizzata) ad uno dei 3 modelli di presa in
carico previsti dal protocollo a) Modello diagnostico
tradizionale; b) Collaborative assessment; c) Analisi della
domanda.
Presa in carico
Colloqui clinici finalizzati alla presa in carico della richiesta,
FASE 1.
della richiesta di
secondo i modelli a), b), o c).
Istituente
Compilazione, a cura del clinico che conduce la fase
(Presa in carico psicoterapia
istituente, dei seguenti strumenti:
della richiesta)
• Batteria di questionari self report per la valutazione del
processo (valutazione della percezione iniziale, del
controtransfert, dell’alleanza terapeutica);
• questionario per la valutazione finale della fase istituente.
• Self report per la valutazione delle caratteristiche del
paziente e del cambiamento (valutazione del
funzionamento globale e della personalità).
Analisi post della
Raccolta delle valutazioni del paziente rispetto alla fase
FASE 2.
istituente: attese e soddisfazione per l’intervento fruito;
Valutazione fase 1 Fase 1
valutazione dell’alleanza terapeutica.
FASE 0.
Presentazione del
protocollo di
intervento
Durata
Dati raccolti
1 incontro di accesso
al
servizio,
comprensivo
di
colloquio, di 1 ora e
mezza circa
Raccolta indicatori relativi
alle
caratteristiche
del
paziente
(sintomi,
caratteristiche di personalità,
funzionamento
sociale,
modelli di attesa e percezione
del servizio) e della sua
richiesta di psicoterapia, per
come
rilevabili
prima
dell’avvio dell’intervento.
4 incontri di 50 minuti
a
frequenza
settimanale (a partire
dalla
settimana
successiva al primo
contatto della fase O)
Raccolta
indicatori
di
processo per il confronto tra
modelli diversi di presa in
carico della richiesta e di
indicatori delle caratteristiche
di
personalità
e
di
funzionamento globale del
paziente, per come rilevabili
alla fine della fase istituente.
2 incontri di circa Raccolta indicatori di qualità
un’ora
e
mezza della relazione clinica in fase
ciascuno (entro una istituente e indicatori delle
3
FASE 3.
Psicoterapia
Intervento
psicoterapeutico
FASE 4.
Valutazione fase 3
Analisi post della
Fase 3
FASE 5.
Follow up
Valutazione stato
di
salute
psicologica
del
paziente
Somministrazione al paziente di strumenti di valutazione del
funzionamento cognitivo.
Compilazione, da parte del paziente, di strumenti self report
per la valutazione della sintomatologia, del benessere
soggettivo, della qualità delle relazioni interpersonali e della
qualità della vita.
Colloqui psicoterapeutici.
Compilazione, da parte del paziente, di strumenti self report
per la valutazione del processo psicoterapeutico e dei suoi
esiti.
Compilazione, a cura del clinico, di strumenti per la
valutazione della personalità e del funzionamento globale,
nonché di strumenti per la valutazione del processo:
percezione iniziale, setting e della valutazione finale,
alleanza terapeutica, controtransfert
Raccolta delle valutazioni del paziente - relative a:
sintomatologia, benessere soggettivo, qualità della vita tramite gli strumenti già utilizzati in ingresso (FASE 0) e
nella fase di valutazione della fase istituente (FASE 2).
Raccolta delle valutazioni del paziente sulla qualità delle
relazioni interpersonali, tramite gli stessi strumenti utilizzati
nella FASE 2.
Colloquio di follow up.
Compilazione, da parte del clinico, di uno strumento per la
valutazione del funzionamento globale, già compilato alla
fine della fase istituente (FASE 1) e alla fine della
psicoterapia (FASE 3).
Compilazione, da parte del paziente, di strumenti self report
per la valutazione della sintomatologia, del benessere
soggettivo, e della qualità della vita, già proposti in ingresso
(FASE 0), nella valutazione della fase istituente (FASE 2) e
alla fine del processo terapeutico (FASE 3).
settimana
dalla salute
psicologica
del
conclusione della fase paziente
(benessere
1)
soggettivo,
funzionamento
sociale, modelli culturali).
1 ciclo di 25 sedute di
45 minuti, a frequenza
settimanale
(ciclo
eventualmente
rinnovabile in ragione
delle valutazioni finali
del terapeuta e del
paziente).
Raccolta
indicatori
di
processo della psicoterapia e
indicatori delle caratteristiche
di
personalità
e
di
funzionamento globale del
paziente, per come rilevabili
alla
fine
dell’intervento
psicoterapeutico.
2 incontri di circa
un’ora
e
mezza
ciascuno, (il primo a
distanza
di
una
settimana
dalla
conclusione
della
psicoterapia)
4 incontri complessivi,
a 3, a 6, a 12 e a 24
mesi dalla conclusione
del
processo
psicoterapeutico (fase
3)
Raccolta indicatori delle
salute
psicologica
del
paziente
(benessere
soggettivo,
funzionamento
personalità, funzionamento
sociale).
Valutazione stabilità dei
cambiamenti
precedentemente registrati.
4
MONITORAGGIO MODELLI DI GESTIONE DELL’INVIO E DELL’INTERVENTO
Periodicamente, e comunque almeno una volta ogni quindici giorni, i clinici implicati nel protocollo si confronteranno sulle modalità operative di
gestione del caso loro assegnato, a partire dalla resocontazione dei colloqui e/o dai trascritti delle sedute. Ciò al fine di:
- monitorare la coerenza delle modalità operative utilizzate e il modello di gestione concordato;
- analizzare in termini microanalitici il processo e valutare la coerenza tra azioni messi in campo ed obiettivi esplicitati.
5
STRUMENTI SELF REPORT PER I PAZIENTI
Tab. 3. Tabella riepilogativa strumenti e tempi di somministrazione
Fase di somministrazione
Aree di
Strumenti
indagine
0 1 2 3 4 5
Symptom Checklist 90-Revised – SCL
R 90
X
X
X X
(Derogatis et al. 1976)
State Trait Anxiety Inventory – STAI Y
Sintomi,
X
X
X X
(Spielberger et al. 1970)
problemi
Beck Depression Inventory - BDI
interpersonali,
X
X
X X
(Beck 1967)
funzionamento
sociale
Outcome Questionnaire - OQ 45
(Lambert et al. 1996; valid. italiana a
X
X
cura di Chiappelli, Lo Coco et Al.
2008)
Short Form Health Survey 12 – SF 12
Qualità della
X
X
X X
(Ware et Al. 1995)
vita
Satisfaction With Life Scale - SWLF
Funz. Globale
X
X
X X
(Denier et Al. 1985)
Questionario Immagine del contesto
sociale e del servizio
Modelli
X
X
(Mossi, Salvatore, 2011; Mannarini et
culturali
Al., 2012)
Inventory of Interpersonal Problem
Problemi
Short Circumplex Form - IIP SC
X
X
interpersonali
(Barkham 1996)
Questionario Valutazione Psicoterapia
- QVP
X
X
(gruppo ricerca CESP)
Valutazione
processo
Patient Session report
(Pfammatter, Endtner, e Tschacher
X
2012)
Working Alliance Inventory Short
Alleanza
Form Revised – WAI SR
X X
terapeutica
(Hatcher e Gillaspy 2006)
Wechsler Adult Intelligence Scale STRUMENTI
Funzionamento WAIS R
SOMMINISTR
X
(validaz. italiana a cura di Orsini et Al.
cognitivo
ATI DAL
2009)
CLINICO
Percezione
iniziale
CLINICI
Controtransfert
Alleanza
terapeutica
Valutazione
processo
Funzionamento
globale
Questionario Percezione Iniziale - QPI
(gruppo ricerca CESP)
Conteurtransference Questionnaire CTQ
(Zittel, Conklin e Westen 2003)
Working Alliance Inventory T – WAI T
(Horvarth, 1981; versione italiana a
cura di Lingiardi)
Questionario
valutazione
fase
istituente (setting e presa in carico)
(gruppo ricerca CESP)
Global Assessment of Functioning
Scale - GAF
(DSM IV)
Questionario
sul
Funzionamento
Mentale 27 - QFM 27
(Albasi et al. 2012)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
6
Personalità
Setting e
valutazione
finale
Shedler-Westen
Assessment
Procedure-200 - SWAP 200
(Stephenson 1953, Block 1961, 1978)
Psychodinamic Diagnostic Prototype PDP;
Core Preoccupations Questionnaire CPQ
Patogenetic Beliefs Questionnaire PBQ,
(Gazzillo Lingiardi e Del Corno 2009)
Questionario Setting e Valutazione
finale - SVF
(gruppo ricerca CESP)
X
X
X
X
X
7