scarica "Domanda" - Acque del Chiampo S.p.A.

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO
SCARICO IN RECAPITI DIVERSI DALLA
RETE FOGNARIA
Spett.le
Mod Q 13.2.08
Rev del 10/01/2014
ACQUE DEL CHIAMPO SpA
Servizio Clienti
Via Ferraretta 20
36071 ARZIGNANO
Luogo e data _____________________________
Il sottoscritto
Cognome e nome:___________________________________________________________
C.F. ______________________________________________________________________
nato a ____________________________________il_______________________________
residente in ________________________________________________________________
Via \ Viale \ Piazza ____________________________________n_____CAP____________
telefono_______________________________________
fax____________________________
codice Cliente (da rilevare nella bolletta acquedotto)______________________________________
Approvvigionamento idrico autonomo:
NO
SI’
(se SI allegare copia denuncia annuale)
CHIEDE
In qualità di proprietario o titolare di altro diritto reale sull’immobile, il rilascio di
AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO delle acque reflue domestiche ed assimilabili alle
domestiche provenienti da:
Insediamento di tipo_________________________________________________________
sito in Via \ Viale \ Piazza __________________________________________n._________
Comune ___________________________________________________________________
riferimento catastale: foglio n°______________ mapp. n°___________________ sub. n°_________
attraverso:
vassoio assorbente;
corpo idrico superficiale;
sub-irrigazione semplice \ drenata;
altro:___________________________________________
DICHIARA
-
di sottostare senza condizioni a tutte le norme previste dal Regolamento di Fognatura e Depurazione
in vigore ed alle prescrizioni che verranno impartite da Acque del Chiampo S.P.A. nel rispetto della
normativa e della cognizione dei Sistemi di trattamento individuale delle acque reflue domestiche
previste dall’art. 21 del P.T.A. della Regione Veneto (DGR 842 del 15/05/2012);
-
di incaricare alla redazione e presentazione della documentazione tecnica inerente la richiesta:
lo studio \ il tecnico _______________________________________________________________________
con partita IVA _____________________________________ Cel. _________________________________
Tel. ________________________________________ Fax _______________________________________
PEC ___________________________________________________________________________________
con recapito in Via \ Viale \ Piazza __________________________________ n. _____ CAP. ____________
Comune di ___________________________________________________ Provincia di ________________
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO
SCARICO IN RECAPITI DIVERSI DALLA
RETE FOGNARIA
Mod Q 13.2.08
Rev del 10/01/2014
Allegati:
-
N° 3 copie elaborato unico, sottoscritto da tecnico abilitato, contenente:
a) Planimetria CTR e/o estratto PRG scala 1:5000 con evidenziata la zona su cui insiste l’edificio (in formato A4);
b) Estratto Catastale scala 1:2000, con evidenziati i mapp. su cui insiste l’edificio (in formato A4);
c) Planimetria schema scarichi in scala 1:200 o 1:100, riportante l’edificio oggetto della richiesta, con la
disposizione interna e l’indicazione delle linee di scarico delle acque reflue civili (indicate in arancione) e delle acque
meteoriche di dilavamento (indicate in blu), con l’indicazione dei materiali impiegati e del dimensionamento. La
posizione dei relativi manufatti (pozzetti intermedi, di ispezione e sifonamento, condensa grassi, caditoie, pozzetto
con sifone Firenze, imhoff e manufatti complementari), con l’ubicazione precisa dei manufatti rispetto all’edificio.
-
Relazione tecnica, sottoscritta da tecnico abilitato, (solo originale) con l’illustrazione dell’intervento oggetto della richiesta,
l’indicazione schematica della struttura dell’edificio ed inserendo i seguenti dati significativi:
-
Numero e superficie degli appartamenti, numero dei bagni, cucine, lavanderie e di eventuali altri locali in cui si
generano gli scarichi;
Numero di camere da letto con relativa superficie;
Caratteristiche tecniche delle tubazioni (tipo di materiale, pendenze, pezzi speciali, ecc.);
Abitanti serviti, dimensionamento e caratteristiche dei manufatti (Imhoff, Vassoio Assorbente e/o Sub-Irrigazione).
-
Relazione tecnica geologica (solo originale) sottoscritta da un geologo abilitato attestante, in correlazione alle caratteristiche
del suolo, il tipo di affinamento da adottare: Vassoio Assorbente e/o Sub-Irrigazione Semplice o Drenata.
La relazione dovrà inoltre contenere la valutazione circa la presenza di fonti di approvigionamento idrico, ai sensi dell’art. 94
del D Lgs. 152/06 a s.m.i. .
-
Oneri di istruttoria pratica: versamento dell’importo di € 110 oltre IVA ordinaria; pagabile con versamento in C/C Postale
n. 36475325 e/o allo sportello del Servizio Clienti in contanti o a mezzo Pago Bancomat.
IL RICHIEDENTE
___________________________________
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO
SCARICO IN RECAPITI DIVERSI DALLA
RETE FOGNARIA
Mod Q 13.2.08
Rev del 10/01/2014
CHECK LIST attività di verifica.
Allegati richiesti per la presentazione della richiesta:
Pratica n. …………………… Verificatore………………………………….. Data……….………………..
N°
ALLEGATI RICHIESTI
SI
N.3 copie elaborato unico, firmato e timbrato da
professionista (Geom, Arch, Ing, Geol), costituito
da:
• Planimetria CTR e/o estratto PRG scala
1:5000, in formato A4;
• Estratto catastale scala 1:2000, in formato A4;
• Planimetria schema scarichi in scala 1:100 e/o
1:200, con indicati:
a. Lo stabile e sue pertinenze sino ai confini
del lotto;
b. disposizione interna dei locali;
1
c. disposizione delle linee di scarico delle
acque reflue civili (indicate in arancione) e
delle acque meteoriche di dilavamento
(indicate in blu), con indicazione dei
materiali utilizzati e dei rispettivi diametri;
d. posizione dei relativi manufatti: pozzetti di
ispezione, sifoni Firenze, condensa grassi,
caditoie, vasca imhoff, vassoio assorbente,
sub-irrigazione;
e. le reti interne dovranno essere indicate nel
dettaglio sino al sistema di affinamento
adottato, indicando altresì il punto finale di
recapito delle acque meteoriche;
2
Relazione Tecnica, sottoscritta
abilitato, solo originale;
da
tecnico
3
Relazione Tecnica Geologica, sottoscritta da
geologo abilitato, solo originale;
4
Copia denuncia annuale di approvvigionamento
idrico autonomo (solo in caso di utilizzo di fonte
propria di approvvigionamento);
5
Oneri di istruttoria pratica (€. 110 oltre IVA
ordinaria).
NO
NOTE