MODULO DOMANDA CONTRIBUTO ECONOMICO X FAMIGLIE
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MODULO DOMANDA CONTRIBUTO ECONOMICO X FAMIGLIE
ALLEGATO B) – MODULO DI DOMANDA Al SINDACO DEL COMUNE DI GRECCIO DISTRETTO SOCIO SANITARIO RIETI 1 BANDO PER L’EROGAZIONE DI UN CONTRIBUTO ECONOMICO PER FAMIGLIE CON DUE O PIU’ FIGLI DI ETA’ COMPRESA TRA 3 E 18 ANNI E/O MAGGIORENNI SOLO SE STUDENTI UNIVERSITARI IN CORSO E COMUNQUE CON ETA’ INFERIORE AD ANNI 26. IL SOTTOSCRITTO*_________________________________________________________________________________ NATO A* ____________________________________________PROV. ____________________IL*_________________ RESIDENTE A______________ ___________VIA/P.ZA*___________________________________________N._______ REC.TEL._____________________CELL.*___________________E-MAIL_____________________________________ CODICE FISCALE*___________________________________________________________________________________ CHIEDE L’erogazione di un contributo economico per il nucleo familiare con due o più figli in età compresa tra 3 e 18 anni e/o maggiorenni solo se studenti universitari in corso e comunque con età inferiore ad anni 26. DICHIARA (barrare le caselle corrispondenti) (ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000) di essere residente da almeno un anno c/o il Comune di Greccio in Via_________ ____________________ n.__; di essere in possesso di permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini stranieri). che la propria famiglia anagrafica risulta così composta: Cognome e nome Luogo e data di nascita Rapporto parentela ___________________________________ ______________________________ _____________________ ___________________________________ ______________________________ _____________________ ___________________________________ ______________________________ _____________________ ___________________________________ ______________________________ _____________________ ___________________________________ ____________________________________________________ ___________________________________ _____________________________ ______________________ □ che nella propria famiglia anagrafica sono presenti: N. ____ figli minori e N. ____ figli adulti □ che nella propria famiglia sono presenti n.______ figli studenti universitari (allegare certificato di studente in corso rilasciato dalla Facoltà frequentata) □ di comunicare tempestivamente ogni variazione della composizione familiare, delle condizioni di reddito e di patrimonio; □ che nella propria famiglia non si usufruisce di contributo relativo al servizio di assistenza domiciliare, al finanziamento Home Care Premium, L.162/98, Non Autosufficienza, SLA e interventi Alzheimer; □ che non è stata presentata analoga istanza da parte di altri componenti il nucleo familiare; □ di rendersi disponibile alle verifiche predisposte dall’amministrazione comunale volte ad accertare che il trasferimento monetario sia effettivamente destinato a superare le concrete situazioni di povertà, e garantire l’effettivo utilizzo della prestazione a beneficio dell’intero nucleo familiare; □ di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione comunale, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000, potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Lo scrivente autorizza il Comune di Rieti all’utilizzo dei propri dati ai sensi del D.Lgls. 196/2003, nell’ambito di quanto necessario all'istruttoria della presente domanda. Data______________, Firma ALLEGATI A PENA DI ESCLUSIONE: • Certificazione ISEE , attestante la situazione economica del nucleo familiare (I.S.E.E. calcolata ai sensi del D.P.C.M. 5/12/2013 n. 159); • copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità, in corso di validità; • per gli studenti universitari: certificato attestante lo stato di studente in corso rilasciato dall’Università frequentata; • copia del Permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini stranieri). 2