Rassegna della letteratura con commento dell`esperto

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Rassegna della letteratura con commento
dell’esperto
Esercizio Fisico e Riabilitazione respiratoria
In questa newsletter i primi tre articoli riportati trattano prevalentemente alcuni aspetti inerenti
l’esercizio fisico e come questa attività fondamentale e imprescindibile della riabilitazione respiratoria
stia gradualmente cambiando nell’arco del tempo. Infatti sempre più frequentemente sono presenti in
letteratura studi che cercano di personalizzare il più possibile il programma di allenamento rispetto alle
esigenze e alle condizioni dei pazienti.
Il primo articolo infatti analizza, attraverso una revisione della letteratura, le possibili attività (alcune
già note da tempo ed altre più innovative) per migliorare l’aderenza al regolare esercizio fisico per contrastare uno stile di vita sedentario nei pazienti BPCO. Ed ecco quindi la scoperta non solo di allenamento classico all’endurance e di allenamento alla forza, ma anche di nuove modalità di allenamento
(interval training, allenamento non lineare) piuttosto che di allenamento dei muscoli respiratori ed
esercizi per l’equilibrio. Gli autori, inoltre, concludono che tutte queste strategie dovrebbero essere
utilizzate per permettere al paziente di allenarsi per un periodo di tempo prolungato, cercando di
mantenere i benefici derivanti da un allenamento regolare.
Il secondo articolo mette a confronto una classica seduta di allenamento su treadmill ed una seduta di
exergames (gioco elettronico) cercando di valutare se e quanto le attività degli exergames possano determinare una spesa energetica simile ai tradizionali protocolli di allenamento su treadmill. Lo studio
comprende 10 BPCO sottoposti a due sedute di allenamento: 15 minuti su treadmill e 15 minuti con
exergames (con un periodo di wash-out di 30 minuti tra le due sedute). Nessuna differenza significativa tra le due modalità è stata evidenziata per quanto riguarda dispendio energetico, frequenza cardiaca,
dispnea e affaticamento muscolare. Mentre la SpO2 media risulta essere significativamente più alta
durante le sedute con exergames rispetto alle sedute su treadmill. Gli autori concludono che gli
exergames possono rappresentare una valida alternativa per l’allenamento dei pazienti BPCO
considerando che questa attività permette un esercizio di intensità simile a quello classico su treadmill.
Il terzo articolo invece descrive l’utilizzo della velocità media del test del cammino come parametro
per identificare un’intensità allenante. Il test del cammino è molto utilizzato per la valutazione funzionale dei pazienti BPCO e per la gestione dell’intensità di allenamento. Tuttavia sono disponibili poche
informazioni sulla quantificazione, in termini di picco di consumo di ossigeno (VO2peak) e di
percentuale di riserva del picco di consumo di ossigeno (%VO2R), dell’intensità raggiunta dal paziente
durante il test del cammino. Gli autori di questo studio si propongono, quindi, di misurare VO2peak e
%VO2R durante una seduta di deambulazione ad una velocità pari all’80% della velocità media ottenuta durante il test del cammino. Sono stati reclutati 45 BPCO ed è stato misurato il VO2peak (grazie
all’utilizzo di un sistema metabolico portatile) durante un test incrementale, un test del cammino ed
una deambulazione di 10 minuti ad una velocità pari all’80% della velocità media ottenuta nel test del
cammino.
I risultati hanno evidenziato che la deambulazione all’80% ha permesso ai pazienti di raggiungere mediamente una VO2peak del 77% ed una %VO2R del 69% confermando che l’utilizzo della velocità
media nel test del cammino rappresenta un sicuro e efficace approccio per l’impostazione
dell’allenamento del paziente con BPCO.
Sempre in ambito di BPCO il quarto articolo analizza l’utilità del questionario Copd Assessment Tool
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(CAT) in pazienti BPCO post-riacutizzati. Gli autori hanno arruolato 200 BPCO in un programma
ambulatoriale di riabilitazione respiratoria (RR) della durata di 7 settimane e valutati pre e post trattamento attraverso il questionario CAT. I 200 pazienti sono stati divisi in due gruppi: pazienti stabili trattati mediante un programma ambulatoriale di RR (n. 125) e pazienti inseriti in un programma ambulatoriale di RR
dopo riacutizzazione (n. 75). Sono stati quindi confrontati i risultati del questionario CAT pre e post trattamento dei due gruppi.
I risultati hanno dimostrato che esiste una differenza statisticamente significativa nella valutazione
pre-trattamento tra i due gruppi, mentre per il post-trattamento non è stata rilevata alcuna differenza
significativa. Mentre i test del cammino evidenziavano una differenza significativa sia in fase pre che
post trattamento tra i due gruppi.
Gli autori concludono quindi che il CAT, nei pazienti BPCO post-riacutizzati, risulta essere inferiore
rispetto ai BPCO stabili nella fase pre-riabilitativa, mentre entrambi i gruppi registrano miglioramenti
nel questionario CAT dopo il completamento del programma di RR.
Il quinto articolo invece si occupa di una tipologia di pazienti molto differenti rispetto ai BPCO: i
pazienti cifoscoliotici con grave insufficienza respiratoria. Questi pazienti molto spesso presentano problematiche quali riduzione della tolleranza allo sforzo, limitazione nelle attività della vita quotidiana e
conseguentemente un deterioramento della qualità della vita (HRQOL). La ventilazione non invasiva
(NIV) come terapia aggiuntiva all’ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) ha dimostrato di migliorare i
sintomi e l’HRQOL in questi pazienti. Ancora poche informazioni sono disponibili riguardo all’efficacia
della
Riabilitazione Respiratoria (RR) nel paziente cifoscoliotico grave. Lo scopo di questo studio è stato
quello di analizzare gli effetti della combinazione di RR con trattamenti di NIV + LTOT sugli scambi
gassosi e sul test del cammino dei 6 minuti (6MWT) in un gruppo omogeneo di soggetti con cifoscoliosi.
Questo studio restrospettivo ha analizzato 18 cifoscoliotici con insufficienza respiratoria trattati sia con
NIV che con LTOT durante un programma di RR. Il programma di RR comprendeva sedute quotidiane
di allenamento all’esercizio fisico e sedute di terapia educazionale per una durata di 4-6 settimane.
L’intensità di esercizio è stato personalizzato in base alla tolleranza individuale, ai parametri fisiologici e
alla
valutazione del fisioterapista. I risultati al termine del programma di RR hanno evidenziato un miglioramento significativo nei metri percorsi nel test del cammino, mentre per quanto riguarda il miglioramento
della dispnea a fine test del cammino, non è risultato statisticamente significativo. Questi miglioramenti
non sono stati confermati durante il follow-up a 12 mesi. Il programma di RR non ha prodotto, invece,
miglioramenti significativi sui valori emogasanalitici.
In questo lavoro retrospettivo gli autori concludono che un programma individualizzato di RR in
aggiunta a NIV e LTOT sembra possa avere un effetto benefico a breve termine in soggetti con
cifoscoliosi e insufficienza respiratoria grave.
Buona lettura.
Giancarlo Piaggi
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Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014 Nov 10;9:1275-1288. eCollection 2014.
Time to adapt exercise training regimens in pulmonary rehabilitation - a review of the literature.
Lee AL, Holland AE.
Exercise intolerance, exertional dyspnea, reduced health-related quality of life, and acute exacerbations are features
characteristic of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Patients with a primary diagnosis of COPD often
report comorbidities and other secondary manifestations, which diversifies the clinical presentation. Pulmonary rehabilitation that includes whole body exercise training is a critical part of management, and core programs involve endurance and resistance training for the upper and lower limbs. Improvement in maximal and submaximal exercise
capacity, dyspnea, fatigue, health-related quality of life, and psychological symptoms are outcomes associated with
exercise training in pulmonary rehabilitation, irrespective of the clinical state in which it is commenced. There may be
benefits for the health care system as well as the individual patient, with fewer exacerbations and subsequent hospitalization reported with exercise training. The varying clinical profile of COPD may direct the need for modification to
traditional training strategies for some patients. Interval training, one-legged cycling (partitioning) and non-linear periodized training appear to be equally or more effective than continuous training. Inspiratory muscle training may have
a role as an adjunct to whole body training in selected patients. The benefits of balance training are also emerging.
Strategies to ensure that health enhancing behaviors are adopted and maintained are essential. These may include
training for an extended duration, alternative environments to undertake the initial program, maintenance programs
following initial exercise training, program repetition, and incorporation of approaches to address behavioral change.
This may be complemented by methods designed to maximize uptake and completion of a pulmonary rehabilitation
program.
KEYWORDS: chronic obstructive pulmonary disease; exercise training; pulmonary rehabilitation
Clin Respir J. 2014 Oct 29. doi: 10.1111/crj.12216. [Epub ahead of print]
Does a Nintendo Wii exercise program provide similar exercise demands as a
traditional pulmonary rehabilitation program in adults with COPD?
LeGear T, LeGear M, Preradovic D, Wilson G, Kirkham A, Camp PG.
INTRODUCTION: The chronic obstructive pulmonary disease (COPD) population can experience lower activity and
fitness levels than the non-COPD population. The Nintendo Wii may be an appropriate at- home training device for
the COPD population which could be used as a supplement for a pulmonary rehabilitation program.
OBJECTIVES: This study was a randomized, within-subjects cross-over study involving 10 adults with COPD previously enrolled in St. Paul's Hospital's pulmonary rehabilitation program. This study attempted to determine if specific
Wii activities resulted in similar energy expenditures to that of a more traditional pulmonary rehabilitation activity.
METHODS: Participants completed two 15-minute exercise interventions in a single session, with a wash-out period
of 30-minutes in-between. The interventions were an experimental Wii Intervention and a traditional Treadmill Intervention.
RESULTS: There was no significant difference in total energy expenditure between the two 15-minute exercise interventions (Mean Difference 36.3 joules; 95% CI - 31.4, 104). There was no significant difference in heart rate (Mean
Difference -0.167 beats per minute; 95% CI - 4.83, 4.50), RPE (Mean Difference 0.100; 95% CI - 0.416, 0.616) and
Borg dyspnea scale (Mean Difference 0.267; 95% CI -0.00405, 0.537) between the two 15-minute exercise interventions. There was significant difference in Sp02 between the two 15-minute exercise interventions (Wii Intervention
Mean Difference 2.33% > Treadmill Intervention; 95% CI 1.52, 3.15) CONCLUSION: Gaming technology can provide
an exercise program that has similar cardiovascular demand to traditional pulmonary rehabilitation programs for patients with COPD. Further research is necessary to address feasibility and long-term adherence.
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J Cardiopulm Rehabil Prev. 2014 Jun 30. [Epub ahead of print]
Prescription of Walking Exercise Intensity From the 6-Minute Walk Test in
People With Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Zainuldin R, Mackey MG, Alison JA.
PURPOSE:: The 6-minute walk test (6MWT) is widely used in clinical practice, particularly to assess functional exercise capacity and to prescribe walking training intensity in people with chronic obstructive pulmonary disease
(COPD). However, the actual walking intensity prescribed from the 6MWT, in terms of percent peak oxygen uptake
(%VO2peak) and percent VO2 reserve (%VO2R), has not been previously reported. This study aims to examine the
exercise intensity when walking training is prescribed at 80% average 6MWT speed.
METHODS:: Patients with COPD (N = 45) were recruited. Peak VO2 from an incremental cycle test and 6MWT and
VO2 from a 10-minute walking exercise (Walk-10) were measured by a portable metabolic system (Cosmed K4b;
Cosmed, Rome, Italy). Walk-10 was done on the same oval course as the 6MWT. Participants were asked to walk at
80% average 6MWT speed for 10 minutes continuously.
RESULTS:: Four participants could not complete Walk-10 and 2 did not perform Walk-10 due to low 6MWT distance.
The remaining 39 participants with mean (SD) forced expiratory volume in 1 minute of 58 (19)% predicted completed
Walk-10. The mean intensity of Walk-10 was 69 (17)% VO2R or 77 (13)% VO2peak. Steady-state VO2 was
achieved within the first 4 minutes of Walk-10.
CONCLUSION:: Walking exercise prescribed at 80% average 6MWT speed resulted in a high but tolerable exercise
intensity that is likely to result in training benefits in most people with COPD.
Cardiopulm Rehabil Prev. 2014 Nov 18. [Epub ahead of print]
Response of the COPD Assessment Tool in Stable and Postexacerbation Pulmonary Rehabilitation Populations.
Chaplin E, Gibb M, Sewell L, Singh S.
PURPOSE:: The COPD Assessment Tool (CAT) has previously been shown to be a sensitive outcome measure for
pulmonary rehabilitation (PR) in a stable population, but its utility in a postexacerbation PR population is unknown.
The aim of this study was to investigate any differences in response to the CAT between stable and postexacerbation patients undertaking PR.
METHODS:: Patients attending a 7-week outpatient PR program completed a CAT questionnaire pre- and postrehabilitation. Patients referred for elective outpatient PR were compared with those who had been referred to PR following a hospital admission for an exacerbation.
RESULTS:: Two hundred consecutive patients completed the CAT questionnaire: 125 stable patients (74 male,
mean age 71.1 ± 8.9 years, forced expiratory volume in 1 second [FEV1] 1.39 L ± 0.6, and body mass index [BMI]
28.5 ± 6.7 kg/m) and 75 postexacerbation patients (23 male, mean age 70.6 ± 8.6 years, FEV1 1.16 L ± 0.5, and BMI
25.8 ± 7.3 kg/m). A statistically significant difference between the stable and postexacerbation patient groups pre-PR
CAT score (P = .05) was observed. There was no significant difference in post-PR CAT scores or change in CAT
scores between the stable and postexacerbation groups. There was a significant difference in pre- and post-PR
walking test results between the groups. The improvement in the Endurance Shuttle Walking Test (ESWT) in the
stable group was greater (P < .05).
CONCLUSIONS:: Postexacerbation PR patients had a worse CAT score prior to PR when compared with a stable
PR population, but both groups made improvements in CAT following completion of PR.
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Respir Care. 2014 Sep 16. pii: respcare.03095. [Epub ahead of print]
Pulmonary Rehabilitation Improves Exercise Capacity in Subjects with Kyphoscoliosis and Severe Respiratory Impairment.
Fuschillo S, De Felice A, Martucci M, Gaudiosi C, Pisano V, Vitale D, Balzano G.
BACKGROUND: Patients with kyphoscoliosis and severe respiratory impairment frequently experience reduction in
exercise tolerance, limitation in daily life activities, and deterioration in health-related quality of life (HRQOL). Noninvasive ventilation (NIV) as an add-on treatment to long-term oxygen therapy (LTOT) was shown to improve symptoms and HRQOL in these patients. Pulmonary rehabilitation can increase exercise capacity and HRQOL in patients
with COPD, but its role in patients with restrictive thoracic disease, such as kyphoscoliosis, is uncertain. The aim of
this study was to analyze the effects of combining pulmonary rehabilitation with LTOT and NIV treatments on arterial
blood gases and the 6-min walk test (6MWT) in a homogeneous group of subjects with kyphoscoliosis.
METHODS: Twenty-three subjects with kyphoscoliosis and respiratory failure who were being treated with both
LTOT and NIV and who had been referred to a pulmonary rehabilitation program were retrospectively analyzed.
Eighteen subjects were included, and there was no control group. Pulmonary rehabilitation involved educational and
physical training sessions and was carried out daily for 4-6 weeks. Exercise intensity was personalized based on
individual tolerance, physiologic parameters, or physiotherapist judgment.
RESULTS: Upon completion of pulmonary rehabilitation, a significant improvement in 6-min walk distance was observed (P = .04). The dyspnea score at the end of the 6MWT improved as well, although the improvement did not
reach statistical significance (P = .06). These changes were not confirmed at a 12-month follow-up visit. No significant effects of pulmonary rehabilitation on arterial blood gases were observed.
CONCLUSIONS: A combined intervention including a tailored pulmonary rehabilitation program together with LTOT
and NIV seems to be of short-term benefit in subjects with kyphoscoliosis and severe respiratory impairment.
KEYWORDS: 6-min walk test; exercise capacity; kyphoscoliosis; pulmonary rehabilitation