Impacted canines - Dental Tribune International

specialty _ CBCT
“Impacted canines”:
proposta di analisi
cefalometrica 3D
Autori_S. Ferrario*, G. Perrotti* & R.L. Weinstein**, Italia
*Reparto di Ortodonzia e Odontoiatria
infantile, Università degli Studi di
Milano, Clinica odontoiatrica – IRCCS
Istituto Ortopedico Galeazzi.
**Direttore Clinica
Odontostomatologica Galeazzi,
Università degli Studi di Milano,
Clinica odontoiatrica – IRCCS Istituto
Ortopedico Galeazzi.
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_Introduzione
L’inclusione del canino superiore permanente
è una problematica di frequente riscontro nella
pratica clinica quotidiana, presentando una prevalenza del 2% nella popolazione che richiede
trattamento ortodontico, e richiede spesso un
approccio interdisciplinare1. In fase diagnostica,
occorre evidenziare la precisa localizzazione tridimensionale del dente incluso e i rapporti che
questo contrae con le strutture adiacenti, in particolare le radici degli incisivi permanenti2, allo
scopo di formulare un adeguato piano di trattamento.
La radiologia tradizionale attraverso un corretto utilizzo dell’ortopantomografia e delle radiografie endorali consente in quasi tutti i casi
di inclusione dentaria una discreta localizzazione
del canino incluso e una ragionevole precisione
dell’eruzione guidata.
Come già sottolineato dal dr. Pizzoni nel
20113, in una sintetica e precisa sottolineatura
del valore aggiunto dall’utilizzo della CBCT nella
diagnosi e pianificazione terapeutica dei canini
inclusi, le indagini tomografiche computerizzate (a prescindere dalla tecnica radiologica TC o
CBCT) offrono informazioni diagnostiche molto
più ampie e dettagliate rispetto alle precedenti,
nonostante il loro utilizzo nella routine clinica sia
limitato dagli elevati costi biologici1,2.
La scelta del clinico, in tema di radioprotezione, deve sempre essere guidata dal principio
ALARA “As Low As Reasonably Achievable”; attualmente si può far riferimento alle linee guida
internazionali fornite dal SEDENTEXCT project4,
le quali suggeriscono di preferire la Cone Beam
Computerized Tomography (CBCT) rispetto alla
TC tradizionale, grazie alla minor dose radiante
e di ricorrere a tale accertamento diagnostico 3D
solo nel caso in cui le informazioni necessarie
alla formulazione di un corretto piano di trattamento non siano ottenibili con le tradizionali
radiografie bidimensionali a minor dose radiante.
Qualora si opti per una diagnostica tridimensionale dopo un accertamento tramite radiologia
bidimensionale di una inclusione canina di non
immediata e facile diagnostica, bisogna tener
conto del fatto che le immagini ottenibili tramite
un esame CBCT forniscono diversi livelli di informazioni. Il primo fattore da tenere in conto è la
precisione dell’esame: per un caso di inclusione canina il prescrittore può richiedere l’esame
CBCT della sola arcata interessata, grazie all’utilizzo di un FOV (Field Of View) minimo.
Ciò non riduce la dose radiante emessa, ma
riduce l’area di esposizione. Le scansioni ottenute possono essere visualizzate nei tre piani dello
spazio in visione assiale, coronale e sagittale, fornendo la prospettiva tridimensionale della reale
collocazione nello spazio dell’elemento incluso.
Inoltre, si può richiedere la ricostruzione volumetrica interessata per una visione 3D globale.
I dati DICOM, inoltre, sono elaborabili da
software dedicati, i quali consentono di effettuare accurate ricostruzioni tridimensionali della
struttura scheletrica del paziente, rilevare misurazioni angolari e lineari realistiche fino a simulare virtualmente il recupero chirurgico-ortodontico del canino incluso5.
Scopo del lavoro è mostrare un nuovo modello di analisi cefalometrica 3D utile alla diagnosi e pianificazione terapeutica nei casi di canini mascellari inclusi.
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Fig. 1
_Materiali e metodi
La precisa localizzazione spaziale del canino
incluso è stata quantificata costruendo un tracciato cefalometrico tridimensionale, denominato
“Impacted Canines” (Fig. 1).
Tale tracciato è stato creato tramite il modulo Oms del software SimPlant (Materialise, Belgium), sulla base delle misurazioni più significative riportate in letteratura6,7. In primo luogo, per
la costruzione del tracciato sono stati stabiliti i
punti cefalometrici (Fig. 1):
- Cusp Tip (CT);
- Cusp Apex (CA);
- Mesio Buccal Right cusp of the first right
upper molar (MBR);
- Mesio Buccla Left cusp of the the first
left upper molar (MBL);
- Mid Incisal (MI);
- Anterior Nasal Spine (SNA);
- Posterior Nasal Spine (SNP);
- Naso Palatine foramen (NP).
Essi sono stati posizionati prima intuitivamente sull’immagine tridimensionale e poi controllati accuratamente esaminandone la precisa
localizzazione nei tre piani dello spazio, assiale,
coronale e sagittale, visionabili con la metodica
MPR (Multi Planar Reconstruction), come consigliato dalla letteratura scientifica5,8,9.
I punti CT (Cusp Tip) e CA (Cusp Axis) sono
serviti a determinare l’asse lungo del canino incluso, denominato Cusp Axis (CAx).
I piani di costruzione sono stati creati utilizzando i punti cefalometrici elencati in precedenza (Fig. 2):
- Occlusal plane (O): piano passante per i
punti MBR, MBL e MI;
- Mid Sagittal plane (MS): piano passante
per i punti SNA, SNP e NP.
Utilizzando i punti cefalometrici e i piani di
costruzione finora descritti, sono state effettuate le seguenti misurazioni:
- CT-O: distanza, in millimetri, tra la cuspide del canino incluso ed il piano occlusale;
- CT-MS: distanza, in millimetri, tra la cuspide del canino incluso ed il piano sagittale mediano;
- CAx^O: angolo descritto dall’asse del canino incluso rispetto al piano occlusale;
- CAx^MS: angolo descritto dall’asse del
canino incluso rispetto al piano sagittale
mediano.
Dall’insieme di questi punti, assi, piani di costruzione e misurazioni, risulta il tracciato cefalometrico tridimensionale “Impacted Canines”
(Fig. 3).
È importante sottolineare che le misurazioni
eseguite non sono proiettive, come quelle rileva-
Fig. 1_Punti cefalometrici utilizzati
nella costruzione del tracciato
cefalometrico 3D “Impacted canines”.
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Fig. 2
Fig. 2_Piani di costruzione adottati
nel tracciato cefalometrico 3D
“Impacted canines”.
bili sulle radiografie bidimensionali tradizionali,
ma si tratta di valori affidabili e realistici, corrispondenti alla realtà tridimensionale del paziente5,8, con margini di errore inferiori ai 2 mm.
_Risultati
L’analisi cefalometrica proposta permette
al clinico, non solo di visualizzare, ma anche di
quantificare la posizione del canino incluso nei
tre piani dello spazio.
I dati così raccolti possono rendere più accurata e precisa la diagnosi e la pianificazione
del trattamento, facilitando, ad esempio, la realizzazione di un intervento chirurgico mininvasivo, oppure la pianificazione corretta delle forze
ortodontiche da applicare per guidare l’elemento
incluso in arcata.
Inoltre, l’applicazione di questo tracciato a
un consistente campione di canini inclusi può
consentire la determinazione di valori predittivi
che permettano di distinguere i casi recuperabili
da quelli non recuperabili con terapia chirurgicaortodontica.
_Discussione
La diagnosi di un canino incluso non deve
limitarsi a valutarne la posizione spaziale, aspetto sicuramente fondamentale nel determinare
la prognosi dell’elemento, ma deve prendere in
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considerazione tutti gli altri fattori che possono
influire sulla difficoltà del recupero chirurgicoortodontico dell’elemento:
_ anchilosi, anche parziale, del canino incluso;
_ prossimità dell’incluso ad altre strutture
anatomiche, in particolare gli altri elementi dentari;
_ presenza di riassorbimenti radicolari a
carico degli elementi dentari contigui;
_ presenza di anomalie (ad esempio, apice
radicolare uncinato) o altre patologie (degenerazione cistica del follicolo, odontomi, elementi dentari sovrannumerari).
_Conclusioni
Qualora si decida per il recupero dell’elemento incluso è importante considerare attentamente la valutazione tridimensionale della posizione
spaziale e della reale fattibilità di far percorrere
al dente un tragitto eruttivo guidato ortodonticamente.
Inoltre, è di grande importanza per il chirurgo
orale poter valutare il migliore accesso chirurgico
per la scopertura della corona. La scelta del tipo
di accesso chirurgico e la tipologia di scopertura
dipendono dalla valutazione della profondità alla
quale si trova il dente. Appare importante avere
a disposizione una misurazione precisa della di-
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Fig. 3
stanza dell’elemento dal piano mediano di simmetria e dal piano occlusale.
Il valore aggiunto cefalometrico al viewer
tridimensionale fornisce dati applicabili a una
diagnosi esaustiva.
Infatti, le informazioni così raccolte consentono di formulare un piano di trattamento estremamente accurato e personalizzato. Tuttavia, è
importante precisare che l’esecuzione effettiva
del trattamento non sempre corrisponde alla determinazione di fattibilità o meno del recupero,
in quanto un canino incluso deve essere contestualizzato in un cavo orale; e questo, a sua volta, deve essere contestualizzato in un paziente a
360°, con desideri, aspettative, possibilità economiche e biologiche e compliance.
Fig. 3_Tracciato cefalometrico 3D
“Impacted Canines”.
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