Modulo iscrizione Bruchi e Farfalle

COMUNE DI RUBIERA
DOMANDA DI AMMISSIONE PER IL SERVIZIO BRUCHI E FARFALLE A.S. 2009/2010
Solo mensa fino alle 14,30 tutti i giorni
Mensa + pomeriggi 2 gg. a sett.
oppure solo nei giorni ___________________________________
3 gg. a sett.
4 gg. a sett.
5 gg. a sett.
NOTE ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
SITUAZIONE DEL/LA BAMBINO/A
Cognome e Nome
nato/a a
via
Maschio
il
Residente a
n.
Cell. madre
Domiciliato a
(se diverso dalla residenza)
Femmina
Tel. casa
Cell. padre
via
n.
Frequentante la scuola primaria (Indicare il nome della scuola)
Classe e sezione
E’ in corso di adozione o adottato?
SI
NO
E’ in affido familiare?
SI
NO
Segnalare eventuali notizie sullo stato di salute, condizioni fisiche o psichiche, solo se ritenute
significative ai fini dell’ammissione.
Presentazione di eventuale adeguata CERTIFICAZIONE DI ENTI PUBBLICI SANITARI, ASSISTENZIALI
O GIURIDICI
COMPOSIZIONE E SITUAZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
N.B. : in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto
autodichiarato.
I genitori sono entrambi presenti all’interno del nucleo familiare?
SI
Coniugati/Conviventi
In caso di risposta negativa specificare la situazione (sentenza di separazione, divorzio o altro)
-1-
NO
♦ FRATELLI E SORELLE
se sì:
SI
NO
nome
data di
nascita
“
“
“
SI
NO
“
“
“
“
SI
NO
“
♦ E’ in corso una nuova gravidanza?
Scolarizzato SI
SI
NO presso
NO
Presentazione della certificazione rilasciata da un medico.
♦ Il nucleo familiare comprende anche bambini in affido o in adozione?
SI
NO
Se sì, indicare il nome
♦ Vi sono casi di infermità grave o cronica dei genitori o dei fratelli?
Se sì, indicare il nome
Grave situazione di salute
certificata da medici specialisti
Invalidità superiore al 66,66%
certificata da un ente pubblico
Invalidità pari al 100%
certificata da un ente pubblico
Presentazione della certificazione.
♦ Un genitore è impegnato nell’assistenza continua di un familiare convivente o di un
familiare non convivente di 1° grado (residente nel lo stesso comune della famiglia)?
SI
NO
Se sì, indicare quale familiare necessita di assistenza
Presentazione della certificazione rilasciata da un ente pubblico in cui sia indicata la percentuale di
invalidità.
DATI DEL PADRE
N.B.: in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto
autodichiarato.
Cognome e Nome
nato a
il
Codice Fiscale
CONDIZIONE PROFESSIONALE
N.B.: vanno dichiarate solo situazioni certificabili alla data della presentazione della domanda.
Lavoratore dipendente
Lavoratore autonomo
Studente
Disoccupato
Pensionato o inabile
Stagionale o precario
Altro
-2-
SE STUDENTE, FREQUENTA NELL’A.S. IN CORSO:
Scuola superiore / Scuola di specializzazione / Tirocinio obbligatorio / Università / altro (specificare)
Sede
Corso frequentato
Durata del Corso
Orario e giorni di frequenza settimanali
Studente fuori corso? SI
Frequenza
obbligatoria?
NO
SI
NO
SE LAVORATORE DIPENDENTE:
Qualifica (operaio, impiegato, infermiere, quadro, dirigente, …)
Ente, ditta o agenzia di lavoro
interinale presso cui è assunto
Sede di lavoro
Tel.
(indicare se soggetto a spostamenti continui dalla sede legale di lavoro)
Tipo di assunzione:
(tempo determinato, indeterminato, part-time, formazione lavoro, a domicilio, co.co.pro., co.co.co. ecc.)
Data di inizio del contratto
Ed eventuale fine
Orario di lavoro da contratto (non devono essere indicate le ore di straordinario):
MATTINO dalle ore
alle ore
POMERIGGIO dalle ore
ALTRO TURNO dalle ore
alle ore
Totale ore lavorative settimanali n.
N. giorni lavorativi settimanali
alle ore
Nel caso di orari variabili non definiti, specificare il caso e fornire un orario indicativo.
Nel caso di docenti: indicare le ore settimanali lavorative di insegnamento frontale.
SE LAVORATORE AUTONOMO O COADIUVANTE IN AZIENDA FAMILIARE:
Professione esercitata
Posizione occupata all’interno della ditta
Sede di lavoro
Orario di lavoro: MATTINO dalle ore
alle ore
N. giorni lavorativi settimanali
POMERIGGIO dalle ore
alle ore
Totale ore lavorative settimanali n.
Ragione sociale e natura giuridica della ditta
Indirizzo
Anno di inizio attività
Tel.
N. iscrizione REA
Partita IVA
SE DISOCCUPATO:
Iscritto al Centro per l’Impiego
SI
NO
Ultima lettera di licenziamento datata il _________
SI
NO
Iscritto in graduatorie per supplenze e incarichi
SI
NO
-3-
In possesso di idoneità conseguita in concorsi pubblici
SI
NO
Disoccupato non iscritto al Centro per l’Impiego
SI
NO
Lavoratore in mobilità
SI
NO
ALTRE CONDIZIONI LAVORATIVE PARTICOLARI:
♦ Assenze per motivi di lavoro (certificabili), con pernottamento lontano dalla famiglia, per n.____
giorni all’anno (in mancanza di un dato preciso, indicare le assenze riferite all’anno precedente)
♦ Se senza sede fissa, indicare il territorio in cui si opera
ANNOTAZIONI EVENTUALI
DATI DELLA MADRE
N.B.: in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto
autodichiarato.
Cognome e Nome
nata a
il
Codice Fiscale
CONDIZIONE PROFESSIONALE
N.B. : vanno dichiarate solo situazioni certificabili alla data della presentazione della domanda.
Lavoratrice dipendente
Lavoratrice autonoma
Studentessa
Disoccupata
Pensionata o inabile
Stagionale o precaria
Casalinga
Altro
SE STUDENTESSA, FREQUENTA NELL’A.S. IN CORSO:
Scuola superiore / Scuola di specializzazione / Tirocinio obbligatorio / Università / altro (specificare)
Sede
Corso frequentato
Durata del Corso
Orario e giorni di frequenza settimanali
Studente fuori corso? SI
NO
Frequenza
obbligatoria?
-4-
SI
NO
SE LAVORATRICE DIPENDENTE:
Qualifica (operaia, impiegata, infermiera, quadro, dirigente, …)
Ente, ditta o agenzia di lavoro
interinale presso cui è assunta
Sede di lavoro
Tel.
(indicare se soggetta a spostamenti continui dalla sede legale di lavoro)
Tipo di assunzione:
(tempo determinato, indeterminato, part-time, formazione lavoro, a domicilio, co.co.pro., co.co.co. ecc.)
Data di inizio del contratto
Ed eventuale fine
Orario di lavoro da contratto (non devono essere indicate le ore di straordinario):
MATTINO dalle ore
alle ore
POMERIGGIO dalle ore
ALTRO TURNO dalle ore
alle ore
Totale ore lavorative settimanali n.
N. giorni lavorativi settimanali
alle ore
Nel caso di orari variabili non definiti, specificare il caso e fornire un orario indicativo.
Nel caso di docenti: indicare le ore settimanali lavorative di insegnamento frontale.
SE LAVORATRICE AUTONOMA O COADIUVANTE IN AZIENDA FAMILIARE:
Professione esercitata
Posizione occupata all’interno della ditta
Sede di lavoro
Orario di lavoro: MATTINO dalle ore
alle ore
N. giorni lavorativi settimanali
POMERIGGIO dalle ore
alle ore
Totale ore lavorative settimanali n.
Ragione sociale e natura giuridica della ditta
Indirizzo
Anno di inizio attività
Tel.
N. iscrizione REA
Partita IVA
SE DISOCCUPATA:
Iscritta al Centro per l’Impiego
SI
NO
Ultima lettera di licenziamento datata il _________
SI
NO
Iscritta in graduatorie per supplenze e incarichi
SI
NO
In possesso di idoneità conseguita in concorsi pubblici
SI
NO
Disoccupata non iscritta al Centro per l’Impiego
SI
NO
Lavoratrice in mobilità
SI
NO
ALTRE CONDIZIONI LAVORATIVE PARTICOLARI:
♦ Assenze per motivi di lavoro (certificabili), con pernottamento lontano dalla famiglia, per n.____
giorni all’anno (in mancanza di un dato preciso, indicare le assenze riferite all’anno precedente)
♦ Se senza sede fissa, indicare il territorio in cui si opera
-5-
ANNOTAZIONI EVENTUALI
NONNI MATERNI
N.B.: in caso di controlli può essere richiesta presentazione di documenti a conferma di quanto
autodichiarato.
♦ NONNO MATERNO
Cognome e nome
nato il
deceduto?
SI
NO
residente a
Pensionato o
disoccupato
lavoratore dipendente o
autonomo
a TEMPO PIENO
Sono allegati certificati di salute?
♦ NONNA MATERNA
Cognome e nome
nata il
in via
SI
deceduta?
lavoratore dipendente o
autonomo
a PART-TIME
NO
(certificato medico, certificato di invalidità)
SI
NO
residente a
Pensionata o
disoccupata
in via
lavoratrice dipendente o
autonoma
a TEMPO PIENO
Sono allegati certificati di salute?
SI
NO
lavoratrice dipendente o
autonoma
a PART-TIME
(certificato medico, certificato di invalidità)
Il nonno/a ___________________________ accudisce ________________________________ che è
coniuge e/o parente convivente con invalidità pari a ____________________ (indicare percentuale)
Presentazione della certificazione rilasciata da un ente pubblico in cui sia indicata la percentuale di
invalidità.
coniuge e/o parente convivente ultraottantenne
genitore ultraottantenne, anche non convivente
NONNI PATERNI
♦ NONNO PATERNO
Cognome e nome
nato il
Pensionato o
disoccupato
deceduto?
SI
residente a
NO
in via
lavoratore dipendente o
autonomo
a TEMPO PIENO
-6-
lavoratore dipendente o
autonomo
a PART-TIME
Sono allegati certificati di salute?
♦ NONNA PATERNA
Cognome e nome
nata il
SI
deceduta?
NO
(certificato medico, certificato di invalidità)
SI
NO
residente a
Pensionata o
disoccupata
in via
lavoratrice
dipendente/autonoma
a TEMPO PIENO
Sono allegati certificati di salute?
SI
NO
lavoratrice dipendente/
autonoma
a PART-TIME
(certificato medico, certificato di invalidità)
Il nonno/a ________________________ accudisce _____________________________ che è
coniuge e/o parente convivente con invalidità pari a ____________________ (indicare percentuale)
Presentazione della certificazione rilasciata da un ente pubblico in cui sia indicata la percentuale di
invalidità.
coniuge e/o parente convivente ultraottantenne
genitore ultraottantenne, anche non convivente
ANNOTAZIONI EVENTUALI
ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE, O PROBLEMI CHE RITENETE
OPPORTUNO SEGNALARE
-7-
IO SOTTOSCRITTO / A PADRE / MADRE
consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445
del 28/12/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARO
di aver compilato la presente domanda ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, che quanto in essa
espresso è vero, è riferito alla data della presentazione di questa domanda, ed è documentabile su
richiesta dell’Amministrazione.
Dichiaro altresì di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la
veridicità delle informazioni fornite.
INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE
(D. LGS. 30/06/2003, N. 196)
In relazione ai dati raccolti con il presente modulo e a quelli comunque acquisiti nel corso del procedimento, si comunica quanto
segue:
a) Finalità e modalità del trattamento: i dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all’istruttoria del procedimento di
formazione delle graduatorie per il servizio Bruchi e Farfalle e potranno essere trattati con strumenti manuali, informatici e
telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
b) Natura del conferimento dei dati: è facoltativo fornire i dati richiesti; tuttavia, in caso di rifiuto non potrà essere effettuata
o completata l’istruttoria del procedimento e quindi potrebbe essere attribuito un punteggio inferiore a quello spettante;
c) Categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati i dati, o che possono venirne a conoscenza: i dati raccolti
potranno essere:
•
trattati dai dipendenti del servizio e dal Responsabile del Settore;
•
comunicati ad altri uffici comunali nella misura strettamente necessaria al perseguimento dei fini istituzionali dell’ente, ai
sensi dell’art. 18 del D.Lgs. 196/2003;
•
comunicati ad altri soggetti pubblici nel rispetto di quanto previsto dagli articoli 18, 19, 20, 21 e 22 del D. Lgs. 196/2003, in
particolare per la verifica dei dati autocertificati e in caso di necessità per la valutazione dei dati riguardanti la salute ad
esempio all’Azienda USL di Reggio Emilia;
•
limitatamente al nome e cognome del bambino e al punteggio attribuito saranno resi pubblici mediante pubblicazione delle
graduatorie.
d) Gli eventuali dati sensibili o giudiziari acquisiti sono trattati in conformità alla scheda n° 21 del Regolamento relativo al
trattamento dei dati sensibili e giudiziari.
e) Diritti dell’interessato: L’interessato ha i diritti di cui all’articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, disponibile a richiesta.
f) Titolare e responsabile del trattamento dei dati: il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Rubiera, con sede in via
Emilia Est, 5 – 42048 Rubiera (RE). Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Settore
Istruzione.
Il / la dichiarante
(firma di un genitore o di chi ne fa le veci)
ATTENZIONE: bisogna firmare in ufficio davanti all’incaricato della raccolta.
Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di
riconoscimento valido di chi ha firmato.
Rubiera, _______________________________
(data)
Per qualsiasi chiarimento o informazione, rivolgersi all’UFFICIO SCUOLA nelle giornate e orari di apertura al
pubblico:
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Sabato
dalle ore 10,30 alle ore 13,30
dalle ore 15,30 alle ore 17,30
dalle ore 10,30 alle ore 13,30
dalle ore 9,00 alle ore 13,00
Oppure tel. 0522 622293 o 622279
RISERVATO ALL’UFFICIO
Si attesta ai sensi dell’articolo 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445 che il/la dichiarante ha sottosc ritto la presente dichiarazione in
mia presenza.
Rubiera, ________________________
L’addetto
-8-